病历记录‖首程➕日常
因为疫情，医院闭环管理，目前已经快2周了。在科主任的积极争取下，11月刚好是全勤了。12月开始和同事一人一天轮班（全勤的小愿望可能要泡汤了）
✍🏻最近我又调回病房啦，开始了写病历之旅。今天浅浅更新一下首次病程记录➕日常病程记录怎么写吧。
首次病程记录：入院后8小时完成
1.主诉：因……入院
2.病例特点：（1）既往史（简单写✍🏻）
（2）现病史
（3）中医望闻切诊
（4）体格检查
3.初步诊断：中医诊断：辩病—辩症
西医诊断：
4.诊断依据：（1）中医辩病辩证诊断依据
（2）西医诊断依据：既往史（围绕主诉）、主诉、查体
5.鉴别诊断：（1）中医鉴别诊断
（2）西医鉴别诊断
6.诊疗计划：（1）内科护理常规 ……
（2）完善……等相关辅助检查
（3）给予✘药物以✘作用对症处理
（4）随病情变化，随时调整医嘱
日常病程：
书写时间依据病情而定，病危患者依据情况随时书写，每天至少1次，记录时间具体到分钟。病重患者至少2天1次。病情稳定，至少3天1次。