胫骨上端骨折早期手术治疗避免创伤性关节炎

一、初次面诊

患者，女，45岁，主诉：右侧小腿近端外伤后肿痛、活动受限1小时。患者1小时前因交通事故直接暴力撞伤右侧小腿近端，当即右侧小腿近端肿胀，剧烈疼痛，不敢活动，经过简单的现场处理后，被“120”救护车急送来我院急诊就诊，查体：一般情况好，心肺无异常，肝脾未触及肿大。右侧小腿近端淤血肿胀，压痛（+），叩击痛（+），扪及骨擦感及异常活动，右膝关节屈伸及旋转功能受限。门诊拟“右侧胫骨平台骨折”收治入院。自伤后，患者无头晕、恶心，饮食规律，二便调。否认既往高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、肝炎、结核等病史，无吸烟史，无酗酒史，无其他不良嗜好，否认外伤史，否认遗传疾病史，否认药物过敏史。

二、治疗经过

患者入院后给予卧床休息，患肢抬高，局部间断冷敷，活血止痛治疗。同时完善相关术前检查，血尿常规，血凝，肝肾功能检查，血糖检查，排除手术禁忌，结合术前拍片情况，于是决定入院当日急诊在腰麻下行右侧胫骨平台骨折切开复位内固定术。术前予以禁食饮，并做好皮肤准备，和患方家属谈话讲明手术必要性、安全性、危险性及可能并发症，讲明塌陷严重，需要植骨可能，患方同意手术并签字。

手术在透视辅助下进行，在右小腿近端外侧切口，依次切开，显露骨折断端，可以看到骨折劈裂，关节面塌陷，半月板挫伤，经复位钳复位，并钳夹固定，透视检查骨折断端对位对线满意，给予置入外侧钢板螺钉固定，再次透视确认位置满意，缝合切口，依无菌敷料包扎，结束手术。手术顺利，手术全长60分钟，麻醉满意。患者麻醉清醒后未诉明显头晕、恶心等不适。

术后给予患者卧床休息，患肢抬高，局部间断冷敷1天，指导患肢屈伸功能锻炼，加强脚趾活动，预防感染，预防血栓治疗。住院10天，拍片检查骨折断端对位对线满意，给予出院，回家继续康复治疗。早期前二周桃红四物汤加减内服以活血止痛治疗，术后三到四周补肾壮骨汤加减内服以促进骨折愈合治疗，术后12周开始扶拐行走，术后20周开始脱拐行走。分别于术后一周内、一个月、三个月、六个月、九个月拍片检查，评估骨折骨性愈合程度。

三、治疗效果

术后九个月复查，已经达到临床愈合标准，右侧膝关节骨折处无压痛，无纵向叩击痛，骨折处局部无异常活动。骨折处x光片检查骨折线模糊，骨折线消失，有连续性的骨痂通过骨折线。患者能够连续行走三分钟，距离达到300米。连续观察骨折处两周无变形。

四、注意事项

病人胫骨平台骨折以后，首先要多注意保暖，避免受凉，避免膝关节部位过早的屈伸和足部过早的下地负重活动，以免导致骨折部位肿胀、疼痛的加重，并且会影响骨折的恢复。再就是骨折以后卧床休息期间一定要垫高患肢，以利于下肢静脉的回流，肿胀的吸收和消退。并且在骨折24小时以后，可以应用活血化瘀的药物，来促进淤血、肿胀的吸收和消退，从而有利于膝关节功能的恢复。

并且骨折以后饮食也要注意，一是要禁食辛辣、刺激食物，并且不能抽烟，喝酒，也不能够喝浓茶、浓咖啡以及含碳酸的饮料，以免影响骨折的恢复。

五、个人感悟

胫骨上端骨折都是由于直接暴力的外伤，导致膝关节的疼痛、肿胀，皮下可以看到淤血，甚至会出现青斑，膝关节会有不同程度的活动受限，不能负重、不能行走。如果通过保守治疗，一般4-6周的石膏固定可以达到很好的康复。如果胫骨平台关节面塌陷超过2mm的迹象，一般需要采用手术治疗，手术建议尽早进行，主要手术方法是切开、复位、内固定，恢复胫骨平台的解剖结构，从而恢复膝关节的功能。