流产手术当心子宫内粘连
摘要：本文介绍一名28岁女性，行人工流产术，术后如期来月经，但是经量比之前少了2/3，查了宫腔三维超声提示“宫腔粘连可能”经宫腔镜下子宫内粘连松懈术治疗，宫腔粘连(IUA)又名Asherman综合征，是创伤导致子宫内膜基底层受损，使宫腔部分或全部闭塞，从而导致月经异常、不孕或反复流产，其本质是子宫内膜纤维化,最常见的原因是其诱因是流产、感染及医源性损伤，根据宫腔粘连的范围、粘连束性质、月经量的减少程度分为轻中重三型，其中轻度宫腔粘连无需干预，中重度需要通过宫腔镜手术治疗。
一、初次面诊
周女士3月前因计划外于外院行人工流产术，术后如期来月经，但是经量比之前少了2/3，持续3天就干净了，于是周女士来到我院门诊就诊，月经第二天查了女性激素六项正常，月经干净后查了宫腔三维超声提示“宫腔粘连可能”，考虑到周女士有人工流产史，月经量明显减少，故建议行宫腔镜检查，能全面评估宫腔形态、子宫内膜分布及损伤程度，是诊断IUA 的准确方法，是目前首选方法，术前建议患者开始口服芬吗通修复子宫内膜。
（图1，2子宫内粘连超声图像，图3为超声三维成像）
图1
图2
图3
二、治疗经过
周女士预约了日间手术，门诊将所有的检查做好，第二天入住日间病房，手术方式建议宫腔镜下冷刀分离粘连，是在宫腔镜直视下通过非能量器械如微型剪刀、扩张棒进行的粘连分离操作。当天宫腔镜手术证实了周女士为重度宫腔粘连，宫腔粘连面积大于2/3，粘连束致密，月经量减少，因为患者粘连束主要位于宫腔正中，手术难度不大，无需行二次手术，术中未放置宫内节育器，术后建议患者继续口服芬吗通，雌激素能够促进子宫内 膜生长与再生，有助于创面修复，有助于减少再粘连形成，降低复发概率。
三、治疗效果
周女士当天上午住院手术，下午出院，术后28天左右来月经，量比之前少了1/5，考虑到周女士是重度粘连，建议她口服三个月的芬吗通，三个月后周年周女士的月经量已经大致恢复到平时的月经量了，1年后周女士再次备孕，顺利妊娠。
四、注意事项
目前由于宫腔操作引发的宫腔粘连IUA发生率高达25％一30％，所以疾病要从源头预防，尽量避免宫腔操作，避免反复人工流产，对于无临床症状且无生育要求的IUA患者不需要手术治疗，对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者，宫腔粘连分离手术可作为首选治疗手段，手术目的在于恢复官腔解剖学形态及官腔容积，治疗相关症状，预防再粘连形成，术后口服雌激素促进子宫内膜再生修复，恢复生育能力。
五、个人感悟
年轻女性应该尽量避免宫腔人工操作，日常做好避孕，知晓合理的避孕方式，一旦出现刮宫后月经量减少，建议行宫腔三维超声评估是否存在子宫粘连。宫腔镜下粘连松懈术是治疗中重度子宫内粘连的方法，术后使用雌一孕激素序贯疗法，是目前大多数研究推荐的修复子宫内膜的方式，经过合理的治疗后，该类患者仍然是可获得良好的妊娠结局的。
