肺癌脑转移致梗阻性脑积水

一、初次面诊

患者因反应迟钝半个月，加重一周来院就诊。患者是一位瘦小的老年男性，既往吸烟病史40多年，目前未戒烟，每日吸烟1盒。12年前曾患脑梗塞，药物治疗后好转，未留后遗症。与患者交流时，患者回答问题时明显反应迟钝、有时词不达意，并伴有记忆力减退。患者目前存在尿急，表现为有尿意后马上想排尿，往往等不到到达厕所就尿裤子了。患者胸CT可见右肺占位。头MRI显示小脑蚓部、中脑背侧、双侧顶叶多发占位，合并梗阻性脑积水。（图1 白色箭头所指均为病变）

二、治疗经过

第一眼见到病人的MRI片子发现明显的脑积水，并且在中脑导水管处有一圆形占位，脑积水由它引起，仔细看片子后发现颅内另有几处其它的占位，可疑转移瘤。患者自述长期吸烟病史，看过患者的胸CT后，更加确定了肺癌脑转移的可能。收住院后，完善了心脏、免疫、血生化、血常规等检查，未见手术禁忌症，决定手术治疗。手术有两个目的，一是取得病理以明确到底是什么肿瘤，二是解决脑积水的症状。因此制定了两个手术方案：方案一是取最接近脑表面的病变送病理，同时做脑室腹腔分流术解决脑积水，该方案手术时间短，创伤较小，但因目标病变太小（红色箭头），有取不到的可能；方案二是切除中脑背侧的病变，这个方案可同时解决这两个目的，但是需要开颅，病变位置深，手术时间长，危险度大。全科讨论后，认为方案二患者肺部情况不一定能支持这么大的全麻手术，同时该处的手术可能使脑积水加重，从而有使患者经历二次手术的可能；方案一为达到精准、精确，建议使用立体定向的方法进行病变定位。最终与家属沟通后，患者家属也拒绝方案二而同意方案一手术。患者顺利行立体定向引导下肿瘤活检术取到病理（图2），并同期行脑室腹腔分流术。

三、治疗效果

患者术后在监护室恢复两天后，顺利转至普通病房治疗。患者术后明显感觉脑子轻松的许多。术后CT显示脑室较前缩小，引流管位置佳，脑积水治疗有效。术后病理示小细胞肺癌，因此证实了术前的判断，明确了脑中的病变为肺癌转移所致。患者头部两处伤口及腹部一处伤口均愈合良好。患者术后顺利坐起、下地。积极恢复身体为后续治疗做准备。

四、注意事项

患者出院后首先应戒烟，患者目前的疾病很大程度上是长期吸烟引起的。恢复后应根据病理结果、基因检测的结果至肺肿瘤科制定下一步治疗方案。患者头部伤口术后7天拆线，腹部伤口2周拆线，1个月内避免搔抓伤口。其次在生活中要避免重体力劳动，均衡饮食，适量增加优质蛋白饮食。最后，还应注意患者情绪的安抚，积极引导患者进行治疗，适量进行轻度锻炼活动，保持积极乐观的治疗态度。期待患者经治疗后实现长期生存！

五、个人感悟

梗阻性脑积水是脑积水的一种原因，常由于肿瘤压迫、先天畸形、感染引起。肺癌脑转移也常见，但是许多转移瘤多发，因此需仔细阅片，找到最合适手术、损伤最小的手术方法。一次手术解决两个问题，即为患者省了钱，又可以缩短住院时间，并能快速完成神经外科治疗而进入下一阶段治疗，一举多得。术前精准的评估、团队的协作、个体化的方案定制是解决该类问题的关键。