持续胃痛竟然是急性心肌梗死

一、初次面诊

本院外科主任进入诊室，因“持续胃痛不适伴阵发性加重十余小时”，要求开立胃镜检查。昨天下午开会时喝了一口矿泉水后开始胃部隐痛不适，逐渐加重，服用家中自备的胃药和止痛药物效果欠佳，仍持续胃部隐痛伴阵发性加重，既往有胃病，已自行联系消化科，开立胃镜检查单去做检查。追问病史，平时经常锻炼游泳无不适，体检血脂血糖偏高，未重视，有高血压病，长期服药血压控制尚可，不吸烟饮酒，体型不胖。患者心血管疾病风险中到高危，先开立心电图检查单，告知等心电图结果再确定后续检查治疗方案。

二、治疗经过

心电图提示窦律，II、III、aVF导联ST段抬高伴异常Q波形成，I、avL、V1-3ST段压低伴T波倒置，告知患者胃痛应该是急性心肌梗死引起的，建议立即住院行冠状动脉造影检查。患者有点惊讶和措手不及，问能否明天再住院治疗，因为自己是外科医生，今天安排了两台手术需要去给病人做。我告知他，心肌梗死急性期病情不稳定，随时有生命危险，必须马上住院，让他安排其他外科医生接替他的手术。电话通知家属来院，同时按照急诊住院流程，通知导管室和病房，安排门诊导医协助办理住院及护送患者去病房，立即嚼服阿司匹林和口服替格瑞洛负荷剂量，急查血常规、ABO血型、输血前八项、甲状腺功能、肝肾功能电解质、心肌损伤标志物等后送导管室，急诊冠状动脉造影手术，术中见右冠次全闭塞，立即予局部球囊扩张及支架植入，过程顺利，前向血流恢复正常后患者胃痛瞬间缓解。一周后择期对非罪犯血管前降支近中段95%狭窄进行支架植入治疗，手术过程顺利，术后予以瑞舒伐他汀、依折麦布、倍他乐克、贝那普利、阿司匹林、替格瑞洛等药物治疗。

三、治疗效果

球囊扩张支架植入治疗后严重狭窄的冠状动脉血管血流恢复至TIMI3级，胃痛等不适症状缓解。复查心电图，下壁II、III、aVF导联ST段回落至基线伴T波倒置，I、avL及V1-4ST段从压低状态回复至基线，同时T波直立。第二次术后复查肌钙蛋白T下降4-5倍，依折麦布和瑞舒伐他汀联合治疗血脂较前明显下降，应用盐酸二甲双胍和达格列净，并积极糖尿病饮食后，餐前和餐后血糖控制在正常范围。

四、注意事项

出院后按时服用拜阿司匹林、替格瑞洛（至少1年）、倍他乐克缓释片、贝那普利、左旋氨氯地平、盐酸二甲双胍、达格列净等药物，低盐低脂糖尿病饮食，适当锻炼控制体重（也可看康复科冠心病联合门诊，在康复科医生指导下进行锻炼），戒烟酒，保证休息睡眠避免过大的工作压力和工作强度。出院1月、3月、6月门诊复诊，检查血常规、血生化、肌钙蛋白、心电图、心超等指标。要求血压控制在130/80以下，舒张压不低于60mmHg，LDL-C降至1.4mmol/L以下，餐前餐后血糖控制到正常范围。

五、个人感悟

医生在治愈患者的同时，患者也在“治愈医生”的体现，从医生个人角度表达对患者患病的感知，提高用户对疾病全貌的认知 。

心肌梗死、心绞痛患者不都是表现为胸痛，有些表现为胃痛，有些表现为牙疼，还有一些表现为咽喉疼痛，下颌以下至盆腔以上任何无明显诱因的疼痛不适均需要考虑心绞痛或心肌梗死的可能，尤其是老年人、合并高血压糖尿病高脂血症及有心血管疾病中高风险的人群，应尽早检查心电图及心脏专科就诊检查，避免延误病情而发生恶性心血管事件。