小伙腰椎爆裂骨折伴脊髓神经损伤，经手术后逐渐康复

一、初次面诊

三年前天正在病房值班，同事小王急匆匆来到办公室，告诉我急诊室刚刚来了一个腰椎骨折的患者，目前双下肢瘫痪，让我去会诊。我急忙跟了出来，来到急诊室，看见一个小伙子静静的躺在平车上，表情上看精神状态不是很好，显得很痛苦。经询问后得知小伙姓张，是一名建筑工人，今年26岁，刚刚在工作中不慎从高处坠落，导致腰椎爆裂性骨折，下肢出现瘫痪症状。查体发现患者神志清醒，问话能答，腹部略有压痛，腰椎有后凸畸形，腰3椎体位置有明显压痛，叩击棘旁疼痛向双下肢放射。双膝以下感觉运动丧失，其他部位未见明显损伤。

马上让急诊医生开具影像学检查，查全腹CT、腰椎X线片、CT及磁共振。很快片子就出来了，显示腹部脏器未见明显损伤，腰3椎体爆裂骨折伴牵张性损伤，移位明显，骨折块突入椎管压迫脊髓。向在场的家属交代病情，目前腰椎骨折很严重，骨折块已压迫脊髓，需要住院手术治疗。

图示：腰椎骨折影像学检查

二、治疗经过

小张入院后，立即行心电、血压及血氧饱和度检查并监测生命体征变化。为减轻脊髓水肿，给予甲强龙静点冲击治疗，给予酮铬酸氨丁三醇肌肉注射镇痛。并完善各项术前检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT等）。入院第2天查房时发现小张腹胀明显，考虑骨折后腹膜后血肿刺激导致肠蠕动减少导致，给予开塞露肛注以促进排气，检查报告均提示无明显异常，可以进行手术治疗。

经讨论决定行腰椎后正中入路，复位骨折解除对脊髓的压迫，椎板减压。术前向患者及家属详细交代手术风险及预后，签署术前同意书，手术定在第二天进行，下午麻醉师前来查看病人，排除麻醉禁忌，让患者术前6小时内禁食水以防止术中发生误吸。术前留置导尿，备血以防止术中失血过多导致失血性休克。术前1小时给予注射用头孢西丁钠静滴以预防感染。手术按照计划进行，在全身麻醉下行腰3椎体爆裂性骨折切开复位椎板减压钉棒系统内固定手术治疗。手术过程很顺利，大约3小时完成手术，术中输入A型滤白红细胞悬液1200ml。

术后继续给予注射用头孢西丁钠静滴以预防感染治疗，给予甘露醇静点3天以消除水肿，镇痛泵及肌肉注射酮咯酸氨丁三醇以止痛缓解切口疼痛，术后24小时给予利伐沙班片口服以预防下肢深静脉血栓，给予注射用泮托拉唑静点以预防应激性溃疡，口服甲钴胺，卧床休息，鼓励患者自主排尿排便，预防泌尿系感染。

叮嘱患者及家属叩背排痰，预防肺炎。垫气褥定时翻身（2小时一翻身，翻身保持轴位翻身，避免扭曲腰椎防止二次损伤）定期换药，局部冷疗（术后48小时），48小时后给予红光治疗以促进切口愈合，术后第2天小张的脚趾可以轻微活动，感觉也略有恢复，术后12天拆线见切口甲愈合，下肢肌力感觉较前有所恢复，告知小张可以转入康复科继续治疗，为其办理转科。

图示：术后复查X光片

三、治疗效果

手术后第2天小张的脚趾可以轻微活动，感觉也略有恢复。术后复查X光片见腰3椎体骨折已复位，内固定稳定。术后第12天拆线见切口甲愈合，双下肢感觉运动较前恢复，双足趾均可轻微活动，趾伸肌及胫前肌肌力III级。屈肌肌力II级。患者转入康复科继续治疗。术后12个月复查DR片子显示腰3椎体骨折愈合，内固定稳定、患处无疼痛症状，双侧股四头肌肌力V级，左侧小腿肌力IV，右侧小腿肌力IV-级。患者可以拄双拐下地行走，小张及家属对治疗效果满意。

四、注意事项

1、保持适当体位，预防畸形。注意皮肤干燥，定时按摩受压部位，防止压疮；定时进行全身关节全范围的被动活动和按摩以促进循环。

2、遵医嘱尽早进行主动运动、被动运动和膀胱功能训练，循序渐进、持之以恒、有计划地进行腰背肌功能锻炼及日常生活能力的训练。

3、出院后饮食上由清淡转为适当的高营养补充，以满足骨痂生长的需要。可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏之类，以补给更多的维生素A、维生素D、钙及蛋白质。

五、个人感悟

胸腰椎骨折占所有脊柱骨折的80%-90％，其中10％～20％为爆裂性骨折。胸腰椎爆裂骨折，由于骨折块突入椎管内压迫脊髓，容易出现脊髓神经损伤，导致下肢瘫痪，且会导致脊柱不稳定，故临床上多采取手术治疗切开复位椎管减压内固定手术。

这位患者高处坠伤后导致腰3椎体爆裂性骨折伴脊髓损伤症状，需要尽快减轻脊髓水肿，恢复脊髓功能，避免脊髓进一步损伤。所幸的时在坠伤后不久送到医院，尽快的选择手术治疗，尽早稳定脊柱，防止脊髓二次损伤，解除来骨折块对脊髓的压迫，对脊髓进行充分减压。术后康复治疗及护理也很关键。术后需要抗感染及定期换药治疗预防切口感染，需要加强护理，定期翻身预防褥疮，抗凝治疗预防下肢静脉血栓，叩背咳痰预防肺炎，嘱其多饮水促进排尿预防泌尿系感染，多食用易消化食物预防便秘。做好患者心理辅导，增强患者战胜疾病的信心。后期康复功能锻炼以恢复肢体功能。