脑外伤后出现少眠，自言自语，冲动易怒，行为异常-脑器质性精神障碍

一、初次面诊

在2019年10月的一天，我在门诊出院，这时一位女子领着一位自言自语的患者走了进来，经了解病史：患者2017年10月遭遇车祸，伤及头部、右肩、腿部，经检查发现颅内出血，脑挫裂伤，肩部骨折，腿部骨折等多处受伤，当时在当地医院ICU住院20余天，出院后出现精神症状，主要表现少眠，自言自语，情绪不稳定，发脾气，喊叫，毁物，乱语，无中心内容，还说有人要杀他，用拳头砸墙，咬舌头等等，以“脑器质性精神障碍”收入我科住院治疗。

二、治疗经过

患者入院后查体:体温:36.2℃，脉搏:106次/分，血压:130/90mmHg，查体欠配合。

既往史：“肝癌”病史5年，曾在某医院行“肝癌切除术”

入科后精神检查：意识清，接触一般，时有自语乱语，心烦易怒，说话东一句、西一句，思维散漫，不配合治疗，有效精神检查不配合，情感反应欠协调，情绪不稳定，自知力缺乏。

入科后治疗方案：

1、一级护理，普食;

2、检查心电图、胸片、头部MRI，提检血常规、尿常规、全血生化、肝功、乙型肝炎表面抗原；

3、给予抗精神病药物奥氮平片控制精神症状，调节情绪药物舒肝解郁胶囊改善情绪，脑神经营养剂脑蛋白注射液营养脑神经；

4、密切观察表情变化情况，根据病情调整药物剂量。

三、治疗效果

患者入院后查头部MRI提示：脑外伤术后，余化验及检查未见异常。

患者入院后给予抗精神病奥氮平控制精神症状，抗抑郁药物舒肝解郁胶囊调节情绪，并给予脑蛋白注射液营养脑神经，改善脑功能，逐渐将奥氮平增加到治疗剂量，入院2周后患者病情明显好转，对自身疾病有了一定认识能力，能配合治疗，睡眠较前有改善，心烦易怒症状有所缓解，出院前精神检查：意识清晰，接触较好，答话能切题，乱语，心烦易怒症状基本消失，能配合检查及治疗，对未来有了一定打算，情感反应明显改善，情绪较前稳定，自知力大部分存在。以临床好转办理出院。

四、注意事项

1.出院后药物治疗方案:坚持服用奥氮平及舒肝解郁胶囊，定期来门诊复诊。

2.健康教育与康复指导:1)、听从医嘱，坚持服药;减药、更换药物或停药需与医生沟通，病人出现各种不良反应需及时反馈;(2)、每隔2月复查肝功、血常规1次;(3)、合理控制饮食，清淡、优质动物蛋白等为主，加强营养;(4)、定期监测血压，血糖;(5)尽量节制烟酒，生活作息规律;(6)家人需与病人营造和谐家庭氛围，避免精神刺激;

3.随访意见及复诊日期:2019-11-23

4.其他请注意事项:病情变化随诊

五、个人感悟

患者为中年男患，入院前2年遭遇脑外伤，造成脑出血、脑挫裂伤及全身多处骨折，当时在重症监护室昏迷1周时间，外伤恢复后逐渐出现精神症状，表现少眠，易怒，自语乱语，行为紊乱等等症状，此类脑外伤患者由于外伤后脑器质性结构受损，或因为昏迷后大脑缺氧，很容易在脑外山后出现精神症状，对于此类患者需要定期复查头部MRI,必要时请神经内科会诊协助诊疗，通常在应用抗精神病药物控制精神症状时，都需要营养神经类药物辅助治疗，也可以应用一些中成调节情绪药物缓解患者情绪症状，出院后要嘱患者及家属定期门诊复查头部CT或MRI。