一位49岁女性多发性子宫肌瘤导致重度贫血行腹腔镜子宫切除的诊治体会

一、初次面诊

这是一位49岁的女性患者，自诉发现子宫肌瘤3月余。详细询问病史后得知：她3个多月前体检，做B超发现：子宫增大，大小84×76×83mm；子宫内膜厚约8mm，回声均匀；子宫后壁有两个低回声区，大小分别约55×48mm、41×39mm；子宫前壁低回声区约50×45mm，边界清，向外突起；双侧附件未见异常。患者无经期延长，无经量增多，无腹痛、腹胀等不适。因多发性子宫肌瘤且瘤体较大，要求手术治疗，遂来我院。门诊拟“多发性子宫肌瘤 ”收住院。患者既往做过双侧输卵管结扎术，平时月经周期规则，月经量中等，无痛经。顺产两胎，家族无恶性肿瘤病史。

二、治疗经过

患者入院后完善相关检查：血常规：血红蛋白 51.00(g/L)↓；提示重度贫血。凝血常规、肝肾功能、白带、尿液及大便常规未见异常。胸片及心电图也未见异常。复查超声：子宫形态不规则，宫腔线不清晰，子宫内膜回声模糊，内膜厚为3mm，子宫可见2个类圆形低回声团，大小分别为: 61×49mm（右前壁下段，浆膜下）、67×57mm（粘膜下），边界清晰，内部回声欠均匀。宫颈内部未见异常回声。双侧附件区未见明显异常包块声像。初步诊断：多发性子宫肌瘤、重度贫血。因患者重度贫血，再三询问患者月经情况，诉半年来月经量增大，但仍持续5-7天自行停止，故未觉得有月经异常。同时进一步行铁蛋白、叶酸、维生素B12、地贫筛查初步排查贫血的病因，结果未见明显异常。因此考虑患者重度贫血为近期月经过多引起的，而月经量过多的原因是什么呢？结合超声提示子宫多发性肌瘤，其中粘膜下肌瘤大至67×57mm，考虑是子宫肌瘤引起的月经量过多，建议患者手术治疗。手术的方案有两种：一是子宫肌瘤剔除；二是子宫全切除。手术的路径有腹腔镜、开腹或阴式手术。与患者沟通，患者要求行子宫切除，经评估后采用腹腔镜方式。由于患者术前贫血严重，为了提高手术安全度，遂输注同型红细胞3U，提升血色素水平。之后在全麻下行腹腔镜下全子宫及双侧输卵管切除。术中见：子宫不规则增大，约12×13×10cm，表面凹凸不平，可见多发性肌瘤凸起。手术过程顺利，术中出血100ml，血中监测血红蛋白为60g/L，术中再次输红细胞2U。术后给予头孢呋辛联合甲硝唑预防感染48小时，同时予奥美拉唑护胃、葡萄糖补液、 镇痛泵等对症处理。术后第1天复查血红蛋白 80.00(g/L)，予铁剂对症处理。术后第4天，患者无明显阴道出血，无腹痛，无发热等，病理结果提示：多发性子宫平滑肌瘤，属于良性病变，病情稳定，予以办理出院。术后1个月门诊复查超声：盆腔未见异常。查血红蛋白100g/L；提示贫血改善。

三、治疗效果

患者是多发性子宫肌瘤引起的月经量过多，导致出现了重度贫血，结合患者年龄、意愿，予术前输血提高血色素，之后行腹腔镜全子宫切除，术中出血稍多，再次输血，术程及术后恢复顺利。术后停止月经，血色素逐步上升，无不适，提示病情治愈。

四、注意事项

1.出院后继续服用补铁药，保证能量和蛋白质供给，加强营养，多吃瘦肉、红枣等补血食物。

2.禁止性生活、盆浴2个月。

3.若出现阴道流血、流液、腹痛、发热等不适及时就诊。

4.术后避免长期卧床，注意活动肢体，争取24小时内下床活动。

五、个人感悟

纵观该患者整个过程，由月经量过多引起的重度贫血，导致要输血来改善贫血，实属有些可惜。可能很多中年女性对于月经量过多并没有明显的概念，甚至可能因为出血持续时间仍在一周内，身体尚可耐受，误认为是正常月经，并未引起特别重视。由于月经干净后日常饮食提高的血色素不能平衡每次月经的出血量，时间长便会导致贫血。该患者超声提示多发性子宫肌瘤，肌瘤分布各个地方，如肌壁间、粘膜下，大大增加了子宫内膜的总面积，导致月经量增多。治疗上，需根据年龄、生育需求及患者意愿来决定。该患者已经49岁，围绝经年龄，要求彻底治疗，遂行子宫切除。在子宫切除手术中，医学一般会建议患者同时切除输卵管，这里并不是说输卵管有病变，而是输卵管除输送卵子生育功能外，其他意义不大，且输卵管连接于子宫，故切子宫的时候可以同时切除，以避免日后输卵管癌的发生，甚至减低卵巢癌的发生风险。