颅内损伤之硬膜外血肿，真的是没有外伤吗？

一、初次面诊

中年男性，45岁，主因头痛头晕伴恶心呕吐4天，加重伴行走无力1天就诊。患者约4天前晨起时，无明显诱因出现呕吐，为胃内容物物，伴头痛头晕（患者否认外伤及具体受伤机制），无昏迷，无大小便失禁，无肢体抽搐，耳鼻无出血、流液，间断发作，晨起时加重，2天前自诉眼眶周围开始出现瘀青，1天前上述症状加重，并伴有行走无力，就诊于我院神经内科门诊，行头颅CT检查提示“右侧额部、顶枕硬膜外血肿”，进一步就诊我科急诊，为急诊手术收入院。自发病以来饮食差、二便正常，体重无明显改变。查体：T 37.0℃，P 60次／分，R 20次／分，Bp 120／80mmHg，双侧“熊猫眼征”，格拉斯评分15分，左侧下肢肌力IV，左下肢病理征阳性，肌张力增高。颅脑CT平扫（非创伤），右侧额、顶、枕部硬膜外血肿，大脑镰下疝？右侧额骨、顶骨骨折 右侧额窦、双侧筛窦积液 右额、顶部头皮软组织肿胀 双侧上颌窦炎。初步诊断：1．亚急性闭合性颅脑损伤重型 2．右侧额部、顶枕硬膜外血肿 3．大脑镰下疝 4．颅骨骨折（右侧额骨、顶骨）5．右侧前颅底骨折

二、治疗经过

图1：患者的术前CT显示，右侧额部及额顶部硬膜外血肿，右侧脑组织明显受压，中线结构向左移位。

图2：头颅CT骨窗显示右侧额顶骨骨折

图3：术中照片显示额部头皮下血肿（左图绿框及绿色箭头所指），对应部位新鲜颅骨骨折（右图绿色箭头所指）

由于血肿量大，且已出现明显中线结构移位，患者也出现了对侧肢体无力症状，与患者及家属沟通后，患者及家属要求手术治疗。虽然患者否认外伤史，但根据患者术前的CT检查可见骨折线，支持创伤性硬膜外血肿。虽然血肿量大，但是患者症状相对较轻，神志仍然清楚，考虑出血速度较慢，出血来源为板障静脉或小血管，决定采用局限切口，减少手术创伤。前额部采用沿发际线弧形切口，减少对外观的影响，额顶部采用小马蹄形切口。手术中也可以看到明显的前额部头皮血肿和新鲜骨折，顶部可见多条骨折线，支持颅脑创伤诊断。骨瓣设计在血肿中部，周围硬膜外血肿潜行吸除，吸除血肿后，悬吊硬脑膜，防止血肿复发。在较小的创伤下，就完成了血肿完全清除。

三、治疗效果

图4：术后5天复查CT显示血肿完全清除，无血肿复发

患者术后神经功能恢复良好，麻醉清醒后即可自主活动四肢，语言清晰流利，定位准确。虽然术前血肿已经靠近中线部位，但通过有效的悬吊止血，患者术后未出现迟发血肿或血肿复发，硬膜下未出现脑挫裂或者蛛网膜下腔出血。在随访期内，患者自主活动，生活完全自理，并很快恢复日常活动和工作，神经功能及社会活动能力均完全正常。

四、注意事项

术后主要注意事项包括

1.骨折的恢复：患者CT见为线性骨折，但术中见顶部多条骨折线，且存在颅骨内外板分离，已经为粉碎性骨折，术中使用钛钉钛板将颅骨拼合在一起，但术后还需要动态复查，观察骨折的恢复情况。

2.脑脊液漏：血肿虽然位于硬膜外，但受伤时，骨折可能撕裂硬膜，导致脑脊液漏。这种脑脊液漏在术中可能不明显，但术后可能持续存在缓慢的渗液。因此术后要注意观察引流液的量和性质。如果出现大量的清亮液体引出，要考虑到脑脊液漏的可能，需要将引流袋悬高10-15cm，减少脑脊液外漏，并加压包扎伤口，促进伤口愈合。

3.脑组织损伤：患者术前虽然仅有硬膜外血肿，但在骨折时，可能对脑组织造成损伤，但这种损伤可能由于脑组织压缩，在术前的CT上显示不出来。术后随着硬膜外血肿清除，脑组织得到复张，脑挫裂伤等脑组织损伤会表现出来。所以在术后复查时，要注意观察是否有颅内损伤情况，以免遗漏诊断，影响治疗。

五、个人感悟

1.不要轻易否认患者：大多数颅脑外伤的患者都可能会有昏迷史，甚至会存在逆行性遗忘，也就是说，患者对受伤后的一段时间内的事情是完全没有记忆的。虽然在CT上有明确颅骨骨折，基本可以认定患者存在颅脑外伤，但也没有必要认定患者未如实说明病情，更不要去指责患者。

2.硬膜外血肿要根据患者的受伤机制去制定手术方案。比如本例患者，骨折线未累及静脉窦，所以出血来源考虑是骨折的板障出血或者骨折线下小血管出血，因此，手术切口无需到血肿边缘，即可清除血肿并。切口到达血肿边缘时，增加创伤，尤其是靠近中线部位，切口过于靠近矢状窦，反而增加了蛛网膜颗粒及引流静脉的损伤概率，增加再出血的风险。本例患者通过两个有限的切口就将血肿完全清除，术后患者神经功能正常。