感染是骨髓移植的常见并发症-急性非淋巴细胞白血病

一、初次面诊

周日上午，王小姐经血液科转至我科室就诊。根据王小姐家属描述得知，王小姐在去年被确诊为急性非淋巴细胞白血病，给予米托蒽醌联合足叶乙甙及阿糖胞苷方案化疗后，又进行了巩固强化化学治疗，治疗后王小姐一直处于缓解状态，无贫血、发热、出血等症状。患者两周前按计划进行自体外周血造血干细胞移植手术，手术前又再次接受了较高强度的放射治疗和化学治疗，结果王小姐在移植第三天白细胞降至最低，持续一周后再次上升，至第三周白细胞已高于2.0×109／L，并伴有持续的高热、寒战，腹部CT检查发现王小姐肝内有多发小稍低密度灶，动脉期部分病灶边缘环形强化，于是转至我科室治疗。

（CT：肝内有多发小稍低密度灶）

（CT：动脉期部分病灶边缘环形强化）

二、治疗经过

入院后牙龈拭子培养显示患者草绿色链球菌、奈瑟菌属阳性。于是给予患者泰能、美洛培南联合阿米卡星等抗感染药物进行治疗，治疗5日之后发现无效，于是通过腹部CT再次检查发现患者的病变在门脉期显示得更加清晰。于是予患者进行经皮肝穿刺活检，病理显示患者肝细胞轻度肿胀，汇管区有少量中性粒细胞及淋巴细胞浸润，未见肿瘤细胞及白血病细胞，穿刺物涂片可见菌丝及孢子，确诊为肝真菌感染。于是停用所有抗生素，予患者每隔12小时静脉输注伏立康唑。

三、治疗效果

通过静脉输注伏立康唑五天后，患者的体温基本恢复正常，仅偶尔会有小幅度波动，经过腹部CT检查可见患者的感染病灶已经大部分吸收，于是继续予患者小剂量抗真菌维持治疗1周后，患者体温完全恢复正常，尿素氮与肌酐比值明显下降，遂嘱患者出院并定期随访。出院1个月后患者经门诊复查，患者自述暂时未再发生高热、寒战等症状，经影像学复查可见感染灶已完全消失。

四、注意事项

1.患者出院后的前3个月内建议每个月要按时进行一次复查，随访期间若再次发生寒战、高热等任何不适症状应立即就诊检查，避免拖延导致延误病情诊治，3个月后如果病情稳定，可以根据情况更改为每隔半年或一年复查一次。

2.由于抗感染治疗是一个较为漫长的过程，加之患者本身有患有血液系统疾病，经历了很长时间的治疗，因此患者很可能存在痛苦、害怕、担忧等心理问题，建议患者家属多陪伴鼓励患者，积极疏导患者的负面情绪。

3.患者在治疗期间消耗了大量的能量，因此在恢复后一定要合理膳食，补充长期丢失的营养，尤其要补充蛋白质、维生素等元素。

五、个人感悟

深部霉菌感染是骨髓移植的一个严重并发症，由于骨髓移植大剂量的化放疗导致机体抵抗力低下，再加上激素的大量使用及广谱抗生素的长期应用，发病率日渐上升，其病原菌主要来源于消化道。

1.伏立康唑通过抑制真菌细胞膜麦角甾醇的生物合成，改变真菌细胞膜结构、功能，致其死亡，因此对深部、严重的真菌感染治疗效果显著。

2.本文中的患者就是由于前期大剂量的化疗及抗生素治疗使患者免疫系统严重受抑制，进而导致深部真菌感染，通过伏立康唑治疗效果显著。