咳嗽、咳痰且带血，小心分歧杆菌病

一、初次面诊

2021年3月12日，王先生在家人的陪伴下来到我的诊室。经过沟通得知，王先生2周前出现咳嗽、咳痰，偶尔痰中带血，睡眠质量差，总觉得没有精神力气，自行服药未见效果，现在为求进一步治疗，遂来就诊。进一步了解，王先生既往健康，无基础疾病史、药物过敏史和外科手术史，平时有抽烟、喝酒的习惯。我仔细为王先生查体，神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率整齐，心音低钝，无额外心音。心脏各瓣膜区听诊未及异常；腹软，无压痛和反跳痛，双下肢无浮肿。随即我安排王先生入院，做相关检查确认。

二、治疗经过

入院后，王先生继续完善了细菌学检查、分子生物学检查、免疫学检查和CT检查等以明确诊断。根据检查报告结果可知，痰涂片：检见革兰阳性球菌；检见革兰氏阴性杆菌；未检见真菌孢子及菌丝。抗酸杆菌涂片：抗酸杆菌1+。免疫检验报告：结核抗体阳性。免疫检验报告：肺炎支原体IgM弱阳性。聚合酶链反应检验报告：结核杆菌DNA呈阳性。胸部CT平扫可见右肺上叶尖段与后段分布为主的大小不等的结节状、条索状及小叶间隔增厚等改变。综合王先生的病史、查体和辅助检查，考虑诊断为右上肺结核。药物治疗上给予HRZE四联抗结核治疗，分别为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，这是一线抗结核药物。入院第7天，经治疗王先生症状基本得到缓解，遂通知其家属可办理出院手续。（胸部CT平扫：可见右肺上叶尖段与后段分布为主的大小不等的结节状、条索状及小叶间隔增厚等改变。）

三、治疗效果

王先生入院后进行了积极的对症治疗，咳嗽、咳痰，偶尔痰中带血等不适明显好转，睡眠逐渐好转，服药期间未出现不良反应。入院第7天，身体恢复良好，精神状态佳，进食欲望可，二便正常，准许出院。出院时，再三叮嘱王先生按时服药，不适随诊，定期复查。半年后复查痰培养，结果未培养出致病菌，痰涂片阴性；胸部CT检查显示有肺结核病灶明显吸收。

四、注意事项

1.患者在遵医嘱按时服药的同时，需密切关注病情有无缓解，是否发生药物过敏反应、肝功能损害等症状，如视力模糊或视力改变、皮肤和眼白黄染或腹痛等。

2.大部分的肺结核病人一般要求1个月复查1次，每次复查的时候复查肝肾功、血常规，2~3个月做1次胸部CT。若治疗效果不佳或出现不良反应，应及时到医院就诊。

3.肺结核患者咳嗽、打喷嚏时，应避让他人、遮掩口鼻。不随地吐痰，要将痰液吐在有消毒液的带盖痰盂里。吐痰不方便时，可将痰吐在消毒湿纸巾或密封痰袋里。尽量不去人群密集的公共场所，如必须去，应当佩戴口罩。

五、个人感悟

人体感染结核分枝杆菌是肺结核发生的基本病因。健康人吸入带有结核分枝杆菌的飞沫即可能发生感染，并可能进一步发展为肺结核病，而感染或发病与否还取决于人体免疫力、结核分枝杆菌数量和毒力等因素。抗结核治疗应当遵从早期、联合、规律、全程和适量这一总体原则以达到消灭结核分枝杆菌、治愈疾病、防止耐药菌产生和减少复发的最终目的。

本文的主人公王先生，因2周前出现咳嗽、咳痰，偶尔痰中带血，睡眠质量差，总觉得没有精神力气来医院就诊，在门诊王先生积极配合医生，经过一系列临床检查和医生判断，诊断王先生为右上肺结核。经HRZE四联抗结核治疗后明显好转，同时嘱咐患者家庭护理重点是正确、规律服用药物，以减少耐多药的风险。