59岁大叔患结核性胸膜炎，药物治疗后痊愈

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摘要：59岁男性患者，有高血压、慢性乙型肝炎病史，口服苯磺酸左旋氨氯地平片及恩替卡韦分散片，血压稳定，无特殊不适症状。1周前出现乏力、胸闷、间断性心悸不适，疑为冠心病收入院，经入院检查后诊断为结核性胸膜炎，转入我科抗结核治疗，对症治疗后病情逐渐恢复。

【基本信息】男、59岁

【疾病类型】结核性胸膜炎

【就诊医院】解放军联勤保障部队第988医院

【就诊时间】2021年7月

【治疗方案】药物治疗（异甘草酸镁注射液+注射用还原型谷胱甘肽+人血白蛋白+异烟肼注射液+利福喷丁胶囊+盐酸乙胺丁醇片+盐酸莫西沙星注射液+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠+异烟肼片+盐酸莫西沙星片+甘草酸二铵肠溶胶囊）

【治疗周期】住院治疗45天，居家治疗7个月

【治疗效果】临床症状缓解，复查胸部CT提示胸腔积液及心包积液吸收，肝肾功能、血常规正常

一、初次面诊

心血管科韩医师发来一张会诊单，会诊的是一位有高血压和慢性乙型肝炎病史的59岁男性，平时口服苯磺酸左旋氨氯地平片调控血压及恩替卡韦分散片抗病毒，血压稳定在正常范围，肝功能正常，彩超提示有轻度肝损伤，病情都较稳定。 1周前出现乏力、胸闷、间断性心悸不适，来我院急诊查心电图，提示心动过速，缺血性心电图，疑为冠心病收入我院心血管内科，入院后进一步行心脏CT、心功能评估，未见异常，遂排除冠心病，后行胸部CT示，左肺上叶纤维灶、左侧胸腔积液、心影增大并心包积液，今日出现低热、咳嗽症状请我科会诊。见到患者时呈半卧位，因平卧出现频繁的刺激性干咳，呈乏力状，消瘦，呼吸稍费力，进一步询问病史，患者20岁时曾患有肺结核，治疗半年左右痊愈，1月前有间断性夜间出汗，认为是天气热，未在意，此次因胸闷急诊入院，会诊后怀疑结核性胸膜炎转入我科进一步诊治。

二、治疗经过

入科后进一步查结合抗原检测孔数值异常，PPD皮试强阳性，胸水病理见大量淋巴细胞及少量上皮细胞，肝功能提示：谷丙转氨酶68U/L，白蛋白27g/L，结合病史、症状、体征及辅助检查，患者明确诊断为结核性胸膜炎。 但患者年龄偏大，有慢性乙型肝炎病史，肝功能轻度异常，常用的抗结核药物中有多种对肝脏均有损伤，权衡利弊，经科室讨论，暂给予异甘草酸镁注射液、注射用还原型谷胱甘肽静脉输入保肝治疗，同时输入人血白蛋白提高胶体渗透压，1周后转氨酶、白蛋白恢复正常，给予异烟肼注射液、利福喷丁胶囊、盐酸乙胺丁醇片、盐酸莫西沙星注射液四联抗结核治疗，尽量避免肝损伤，继续静脉输入异甘草酸镁注射液保肝治疗。 住院治疗20天时临床症状明显缓解，近1月时，病情突发加重，出现高热、咳嗽、胸闷、胸腔积液增多，综合评估病情，考虑抗结核治疗后大量结核杆菌在短期内被杀死，机体出现的强烈的免疫反应所致，立即加用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠抑制免疫反应，1周后病情好转。病程第45天带异烟肼片、利福喷丁胶囊、盐酸乙胺丁醇片、盐酸莫西沙星片、甘草酸二铵肠溶胶囊出院继续居家治疗7个月。

三、治疗效果

在治疗近1月时，患者出现类赫氏反应，给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠抑制免疫治疗后，咳嗽、胸闷等症状缓解，体温恢复正常，至45天出院时，患者咳嗽、胸闷、乏力、心悸、盗汗等症状缓解，心率恢复正常，饮食增加，体重恢复正常。后居家治疗7个月后，复查胸部CT提示胸腔积液完全吸收，肝肾功能、血常规、血沉正常，准予患者痊愈停药。

四、注意事项

很高兴患者层层闯关经过约9个月的治疗后，病情得以痊愈，症状好转，但仍需注意休息，避免熬夜，加强体育锻炼，增强体质；并戒烟酒，加强肠道营养，增加蛋、奶、鱼、虾、瘦肉等优质蛋白以及新鲜的蔬菜、水果摄入；其次于2个月后来院复查胸部CT、血常规、血沉、肝肾功能、乙肝DNA定量、结核γ-干扰素等指征，评估病情变化；另外如有不适，及时复诊。

五、个人感悟

结核菌感染在临床上比较常见，最多发的为肺结核，其次可表现为结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、结核性脑膜炎以及骨结核等，因特异性检测指标，如肺结核患者痰中查到抗酸杆菌阳性率较低，多数情况需依据患者病史、症状、体征以及多项辅助检查综合评估，甚至有的患者需通过试验性抗结核治疗最终确诊或排除，容易导致延误治疗时机。此患者初诊为冠心病，后经会诊转入我科抗结核治疗，病情经历了一波三折，最终治愈。