突发昏迷——可能是动脉瘤脑出血

一、初次面诊

今日接诊一位58岁女患者，患者因突发昏迷3天余入院，入院后查体：神志昏迷，刺痛不睁眼，双侧瞳孔等大，光反应迟钝，气管插管在位，双肺呼吸音粗，散在湿啰音，腹部平，四肢刺痛无反应。经家属口述得知：患者3天前昏迷后在当地医院行介入栓塞术，术后检查颅内出血增多并发脑症，现为求诊治就诊我院。询问过患者既往病史后，根据病史、查体及辅助检查，初步诊断为动脉瘤脑出血、颅内出血（非创伤性）、肺炎、高血压。手术指征明确，拟在会诊麻醉下行脑内血肿清除+去骨瓣减压术+一侧侧脑室血肿钻孔引流术。相关手术风险及并发症已告知患者家属，家属表示同意并签字。

二、治疗经过

根据患者CT检查结果，明确诊断为动脉瘤脑出血，排除手术禁忌后，遂在麻醉下行脑内血肿清除+去骨瓣减压术+一侧侧脑室血肿钻孔引流术，术中见皮层下1.5cm处见到血肿，清除脑内血肿约40ml，手术过程顺利，出血约200ml。术后复查头颅CT示血肿清除满意，术后予以抗感染、脱水、预防癫痫、抗血管痉挛、营养支持补液等对症处理。术后第三天，患者一般情况重，脑脊液提示细胞数高，警惕颅内感染，根据查体+辅助检查，诊断为：脑内血肿、脑积水、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤术后、肺部炎症、双侧胸腔积液、气管插管状态、高血压，手术指征明确，遂会诊麻醉下行脑室腹腔分流术。相关手术风险及并发症已告知患者家属，家属表示同意并签字。手术过程顺利，术中出血少，未输血。术后予以抗感染、预防癫痛、营养支持补液等对症处理。

三、治疗效果

术后查房患者神志昏迷，一般情况暂平稳，查体情况：神志昏迷，刺痛不睁眼，但有痛苦表情，头部敷料干燥，双侧瞳孔等大光反应存在，气管切开套管在位，双肺呼吸音粗，散在啰音，腹部平，四肢刺痛无反应。现患者一般情况可，体温正常。查体：神志昏迷，刺痛睁眼，头部切口缝线已拆，愈合可，双侧瞳孔等大光反应灵敏，气管切开套管在位，双肺呼吸音粗，散在湿啰音，腹部平，四肢刺痛轻度屈曲。目前患者病情平稳，今予出院。

四、注意事项

1、注意休息，饮食上应尽量清淡，少食多餐；

2、出院带药：艾普拉唑、左乙拉西坦、可乐定、多潘立酮、非洛地平（定期复查血常规生化），剂量遵医嘱;

3、病情平稳后我科门诊复查；

4、动态复查头颅CT，必要时调整分流泵压力；

5、呼吸科、心内科门诊就诊，我科随诊。

五、个人感悟

颅内动脉瘤是颅内动脉血管由于先天异常或后天损伤，导致血管壁功能减退、弹性下降，在血压的作用下，逐渐扩张及膨出，随时有破裂的风险，被称为“人体内的不定时炸弹”。颅内动脉瘤容易发生破裂，破裂后可形成脑出血。通常情况下，动脉瘤脑出血后医生会根据病人的意识情况和出血量的多少给予积极的治疗，如果出血量较少，病人意识清楚，可以给予保守治疗，应用止血、镇痛、止痉、营养神经，营养支持等药物 治疗，后再行下一步的诊疗计划；如果脑动脉瘤脑出血，出血量较大，病人昏迷或者有脑疝的情况，就像上述患者的情况，要急症给予开颅手术，清除颅内血肿，并给予动脉瘤夹闭。