言语不清伴吞咽困难--那是出现了进行性球麻痹

一、初次面诊

今日上午于我科门诊坐诊时，患者在家属搀扶下前来就诊，初见患者有明显的双下肢无力，行走需搀扶，且走路时双下肢抬举困难，方向摇摆不定，但无明显口角歪斜症状，待家属搀扶患者坐下后，立即询问病史，患者想要自行描述，但说话时支支吾吾无法让人理解，随即家属补充到患者大约三天前出现言语不清症状，表现为说话时支支吾吾，无法让人理解，有时无法说出连续语句，或者想说出某个词语无法说出，同时伴有吞咽困难症状，进食时较硬食物难以下咽，喝水时无法一次性喝下，需要分次或小口才可喝下，不然会有明显呛咳症状出现，但患者未予以重视，症状持续加重出现四肢麻木无力症状，可自行行走，但行走不稳，东倒西歪，可自行进食，但动作缓慢较费力，上述症状持续大约三天，患者告知家属后，来我院门诊就诊，随即询问患者既往病史、手术史及外伤史等情况，家属表示既往长期高血压及糖尿病病史，曾多次就诊，目前使用口服药物控制血压，皮下注射胰岛素控制血糖，但未予以定期监测血压及血糖，无其他特殊病史，目前结合患者病史有效信息及既往史，我科考虑患者急性脑血管疾病可能性较大，建议患者立即住院完善相关辅助检查明确诊断后针对性药物治疗，患者及家属表示同意，立即办理住院。

二、治疗经过

患者本次因言语不清伴吞咽困难入住我科，入院后立即予以完善神经系统的专科查体提示：BP：145/90mmHg、神清、精神差，言语不清、构音障碍、双眼各向活动均正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm、对光反射灵敏，双侧鼻唇对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧咽反射消失，软垂剧中，双侧额纹对称，左侧肢体肌力IV级，右侧肢体IV-级，四肢肌张力正常，双侧肢体针刺觉减退，双侧病理征阳性（+），脑膜刺激征（-）。且立即完善患者头颅CT、头颅磁共振，心电图、心脏彩超等检查，头颅CT提示：双侧大脑半球多发缺血灶形成，延髓内侧低密度灶，考虑梗死可能，请结合临床。头颅磁共振提示：双侧延髓内侧急性期梗死，双侧大脑半球陈旧性梗死，双侧颞叶萎缩，请结合临床。心电图提示：窦性心律，ST段改变，心脏彩超提示：左室射血分数降低，左室肥大。故目前结合患者病史、查体及辅助检查，我科明确诊断患者因双侧延髓内侧梗死导致的进行性球麻痹，立即予以保留胃管，通过胃管进食，并予以药物治疗等，且与患者及家属沟通该疾病的治疗方式，患者及家属表示理解，并积极配合治疗。

（附图为该患者延髓内侧梗死磁共振图像）

三、治疗效果

患者本次因言语不清伴吞咽困难入住我科，入院后积极完善查体及辅助检查，头颅磁共振提示：双侧延髓内侧急性期梗死，双侧大脑半球陈旧性梗死，双侧颞叶萎缩，请结合临床。且体征与检查明确相符，故我科诊断明确未双侧延髓内侧梗死导致的进行性球麻痹，立即予以保留胃管改善患者进食及保护患者呼吸道，防止呼吸道感染等情况发生，且予以使用阿司匹林及氯吡格雷抗血小板聚集治疗，再辅以瑞舒伐他汀钙片调脂行脑血管二级预防治疗，加用丁苯酞氯化钠注射液开放患者颅内侧枝循环处理，辅以依达拉奉清除颅内氧自由基，患者住院五天内，症状大致同前，无明显加重及缓解，我科予以请康复科会诊，协助床边康复治疗，患者住院一周后，症状较前好转，住院十天后，予以拔除胃管，症状明显缓解，告知患者及家属可出院坚持口服药物治疗及康复治疗，我科门诊定期复诊处理，患者及家属表示同意，予以办理出院。

四、注意事项

该患者的进行性球麻痹是有延髓梗死导致，而延髓梗死系我科常见疾病脑梗死中的一种，延髓是脑干中的一部分，颅内地IX、X、XI、XII对颅神经均在延髓，大多都会出现交叉性瘫痪，但该患者双侧延髓内侧均有梗死，所以会导致四肢瘫痪、言语不清及吞咽困难症状，且吞咽困难较严重无法进食，故而需胃管辅助进食，所以我科诊治患者过程中尽量考虑全面完善相关辅助检查用以明确诊断。

五、个人感悟

球麻痹又称为延髓麻痹，但不一定所有的延髓麻痹病变都是出现在延髓，当患者发生假性球麻痹时，系因双侧大脑半球锥体束受损，就可出现延髓麻痹症状，但病变不在延髓而称为假性球麻痹，可通过咽反射等查体鉴别，也可通过头颅影像学检查相鉴别，诊断及治疗方式均不同，故需我科医生积极鉴别。