患浸润性乳腺癌心如死灰，术后化疗、内分泌治疗获新生

一、初次面诊

第二次入院的李大姐看起来精神好了很多，想起她第一次知道自己的病情时那种绝望的神情，我们觉得很欣慰，此次入院是要进行乳腺癌术后辅助化疗，患者于2周前在我院行左侧前哨淋巴结活检，0/4枚淋巴结，于是行做左侧乳房根治性切除术，我看着李大姐的检查结果，（左侧乳腺单切标本）结合免疫标记符合非特殊型浸润性癌Ⅱ级，癌肿大小2.5*2.0*1.7㎝，未见明确侵犯脉管、神经现象，乳头、基底均未见癌组织。免疫组化：ER（+）、PR（-）、HER-2（1+），Ki-67（约40%）。临床分期为pT2N0M0，分子分型为LuminalB型。查看左侧胸部切口，局部无肿胀、愈合良好。

二、治疗经过

这次李大姐女儿跟着来院，想了解下母亲的病情，我理解她们对乳腺癌术后辅助化疗的异议，毕竟觉得已经做了手术了，为什么还非得再化疗用药。我解释道，乳腺癌是实体肿瘤当中应用化疗最有效的肿瘤之一，术后辅助化疗可以预防乳腺癌的复发和转移，能够达到杀灭亚临床转移的目的，改善患者的生存率，是否需要化疗和其临床分期，分子分型等有很大的相关性，患者属于激素受体阳性的乳腺癌，除了肿瘤大小大于2㎝，Ki-67高表达（≥30%）也是选择化疗的重要因素之一，根据患者的情况是需要进行术后辅助化疗的，除此以外化疗结束后还需要口服内分泌治疗药物，根据患者的情况可以应用亮丙瑞林以抑制卵巢功能，配合他莫昔芬口服。

听到这里家属大概明白了我的意思，即使做了手术，也要为患者的远期生存率着想。之后给其安排入院，入院后完善血常规、血凝、生化全项、心肌酶谱、B型钠尿肽、肌钙蛋白、心电图、胸片、腹部彩超、乳腺彩超、心脏彩超以评估其身体状态，检查结果乳腺彩超示：左乳切除术后，左侧切口深方积液（如下图）。考虑手术时间还短，患者切口周围并无明显肿胀、疼痛，积液量少，可以慢慢吸收，暂不予处理，胸片示：左侧乳房根治性切除术后改变，其余检查结果大致正常，评估无明显化疗禁忌症，根据2021乳腺癌诊疗指南第Ⅰ推荐方案为AC（多柔比星脂质体、环磷酰胺）×4周期方案。

图示为乳腺彩超图

化疗前告知患者化疗期间可能出现的不良反应，包括骨髓抑制、胃肠道反应、心脏毒性等，骨髓抑制主要是指白细胞、血小板等的降低，一般于化疗结束后1周复查血常规，根据检查结果是否用药治疗，胃肠道反应比较常见的就是恶心、呕吐、食欲下降，期间可以少食多餐，可以吃些可口的食物，AC方案对患者心功能要求较高，患者在入院时检查心电图、心脏彩超、心肌酶谱、B型钠尿肽、肌钙蛋白均正常，因此也不用过于紧张。用化疗药物前辅以硫普罗宁钠静点保肝治疗，托烷司琼静点以止吐治疗，在4个周期的化疗当中，患者对药物耐受度尚可，用药期间有轻微恶心、呕吐，用药过后症状消失。化疗结束后给予皮下注射亮丙瑞林，口服他莫昔芬以抑制肿瘤复发。

三、治疗效果

化疗结束后患者身体有所恢复，食欲、精神好转，化疗期间体重无明显减轻，经过4周期的化疗后，患者肝肾、心脏功能正常，血常规白细胞曾一度降低至1.4×10^9/L，给予人重组粒细胞刺激因子治疗后上升至正常范围，化疗结束后半年随访，复查肿瘤无复发及转移。

四、注意事项

化疗期间反复白细胞降低和药物不良反应有关系，不必过于紧张，此时抵抗力低，注意保持良好的情绪，保持良好的睡眠状态，营养均衡，适当锻炼身体，才能提高机体抵抗力，避免受凉感冒，他莫昔芬可能会导致子宫内膜增厚，期间需要定期复查妇科彩超。

五、个人感悟

患者即使出现了浸润性乳腺癌，在乳腺肿物较小时也是没有症状的，除非是偶然通过体检发现，然而患者并没有做过相关的乳腺体检，而是左侧乳房无痛性包块增长到一定程度才被患者触摸到，于是来院就诊，发现为浸润性乳腺癌，虽然患者前哨淋巴结为阴性，但是根据术后分子分型、病理分期、癌肿的大小、年龄而言，还是有必要行术后辅助化疗、内分泌治疗，可以最大获益于患者，其实激素受体阳性的患者可以多一种内分泌治疗的方法，对患者而言是非常有利的，可以降低浸润性乳腺癌的复发及转移，内分泌治疗5年后可以根据患者的耐受情况延长内分泌治疗，以降低远期复发的风险。