检测左胸腔积液，确诊为结核性胸膜炎

一、初次面诊

老王说这几天老是出现胸闷、气短，咳嗽的症状，就在当地医院拍胸片显示“左侧胸腔积液”；诊断为“结核性胸膜炎”，于是口服异烟肼、利福平治疗；治疗1个月时胸腔积液基本消失了，2周后再次出现，期间胸腔积液反反复复；听老王说完，为他安排了检测，胸腔穿刺化验显示为“渗出液”，细菌培养阴性，胸部CT显示：左侧胸腔积液，左侧胸膜明显增厚，胸腔积液局部包裹形成；诊断：左侧结核性胸膜炎。

我把检测结果告诉了老王，老王满脸愁容的问我：“大夫，我这病好治疗吗？治疗费用是多少啊，用不用我去取钱啊？”我安慰老王说：“您先别急，像结核性胸膜炎这种一般包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸；治疗费用不能一概而论，一千到一万都有，主要取决于病情程度；若病情轻、住院时间短，则费用相对较低，也就千元；若存在大量胸水或双侧胸水、吸收慢、治疗时间长，费用则相对高，可能为数万元；

如果结核性胸膜炎早期表现为胸痛，尤其是吸气或弯腰时明显，随着积液出现，胸痛减轻或消失，患病者伴有发热、干咳、盗汗、消瘦等症状，经胸片、CT检查可彩超探查无积液或少量积液，化验血沉、结核杆菌抗体、PPD试验等相关检查明显诊断后，积极给予抗结核治疗，1-2周病情能恢复好转或少量胸水吸收，可院外继续遵医嘱应用抗结核药物，此类结核性胸膜炎治疗费用大概为数千元。

如果治疗除抗结核用药外，胸水的治疗主要是抽液治疗，抽胸水可缓解大量胸水引起的胸闷、气急等压迫症状，改善呼吸，还可减轻结核毒素引起毒性症状，使体温下降，更能防止胸膜粘连及包裹性积液的发生或脓性胸水发生。

临床通常采用穿刺放置留置引流管，大多病情能恢复，个别胸水反反复复的患者治疗时间会相对延长，治疗费用就会更高，可达数千至上万元；个别结核性胸膜炎患者发现时胸水感染严重，已形成结核性脓胸，除抗结核用药外还需相应的抗菌药物治疗，以及脓液引流、脓腔冲洗等特殊治疗，费用则相对更高，可达数万元。所以治疗费用的话还是要根据您的病情。”

二、治疗经过

随后给予老王血尿粪常规、肝肾功、电解质、心肌酶谱、肿瘤系列等未见异常；给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、盐酸左氧氟沙星抗注射液（见下图）结核治疗；胸腔穿刺出淡黄色胸腔积液，GenX-pert提示检出结核分枝杆菌；胸腔置管引流2天，复查胸部CT胸腔积液基本消失，局部胸膜增厚；胸水结核菌培养阳性，菌型鉴定提示结核分枝杆菌，药敏试验提示未发现耐药；胸腔积液反复增多，胸膜增厚，故给予强化抗结核方案;向老王及家人告知抗结核药物的副作用、注意事项等；痰结核菌检测未阴性；治疗三周后复查胸部CT提示左侧胸腔积液明显减少，情况好转，病情稳定，继续用药。

图示

三、治疗效果

经过两周的强化抗结核药物治疗，胸腔内无脓液、无干酪样坏死病灶；咳嗽、咳痰、胸闷、气短症状明显好转，无发热，病情好转。

四、注意事项

出院时我嘱咐老王：“要进行适当的锻炼，有助于提高免疫力；在日常注意戴口罩，防止病原体进入空气中传播；食用易消化、营养丰富的食物，口味要清淡；要限制盐的摄入量，保持低盐、低脂饮食，多食瘦肉、豆腐、鸡蛋、大豆和豌豆。”老王笑呵呵的说：“谢谢您大夫，我会注意的。”

五、个人感悟

结核性胸膜炎是结核菌由近胸膜的原发病灶直接侵入胸膜，或经淋巴管血行播散至胸膜而引起的渗出性炎症。临床主要表现为发热、咳嗽伴病侧胸痛、气急等；临床上常分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸三种类型。结核性胸膜炎发展成为结核性脓胸，必须手术的病例不在少数，其发生的主要原因和患者的体质、治疗方案、患者的依从性明显相关；早期规范的抗结核药物治疗可提高结核性胸膜炎的临床治愈率，避免其发展成为结核性脓胸。结核病的治疗原则是早期、规律、全身、适量、联合，做到早期诊断、早期治疗，才会有后面的疗效，并且要防止复发及结核病的传播。