五年没测量过血压，结果高血压成了脑干出血的主因

一、初次面诊

这天，急诊来了一位患者，女性，55岁，家属进来便说：“医生，快帮我妈看看，不知道怎么回事走路不稳，老是跑偏”我赶忙安抚道：“别着急，慢慢说，有什么诱因吗？以往血压高吗？”家属讲述患者没有检查过血压，也没有应用过降压药物，这次是突然出现无明显诱因的四肢无力，走路不稳的症状，持续了快2天了。

我查体发现：患者血压185 /92mmHg，神志清楚，语利，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双侧眼球各方向活动到位，无眼震，示齿对称，伸舌居中。左上肢肌力4级，余肢体肌力5级，双侧浅感觉对称，四肢共济检查均欠稳准。双侧Babinski征阴性。脑膜刺激征阴性。患者主观症状很重，但是查体却没有特别的阳性定位体征。需要考虑后循环的问题，所以急诊完善了头颅CT检查，很快检查结果出来了，左侧桥段高密度团块影，考虑脑出血可能量约0.84ml。结果考虑脑干出血，遂收入院。

图1

二、治疗经过

入院后为了排除其她肿瘤性、血管性病变，我又给患者做了个头颅磁共振。提示脑内不但有出血病灶，也有脑梗死的改变，考虑存在小动脉性卒中，与长期高血压有关。当前最重要的是要积极控制血压、避免再次出血，密切监测病情防治进一步发展。患者脑干处有出血灶，周围还有水肿。然而脑子的容量就那么大，像这种情况极易引起患者颅内的压力升高，如果压力过高将会有脑组织向正常结构区膨出的风险，所以给患者用甘油果糖以达到脱水降颅压的治疗目的，防止颅内压太高。对于神经内科的常规护理，像这种脑干出血的病人我们一般都要求患者早期绝对卧床。刚开始患者还并不是十分理解，我告诉患者家属，脑子里面的出血动脉还没有完全愈合，还有再次破裂出血的可能。如果随意下地活动，更何况患者现在还走路不稳，万一再摔一下，导致病情加重，那更是得不偿失。家属听了之后表示十分理解，从而也就积极遵医嘱执行了。

另外，像这种50多岁脑出血患者，要同时关注她的基础疾病，比如血压、血糖、血脂等情况，患者说自己没有高血压史，但追问患者五年未正规查体及测量血压，入院检查患者血压185 /92mmHg，考虑高血压病3级可诊。考虑患者脑干出血主要原因为高血压病，首先应该快速有效地控制血压，同时避免患者血压剧烈波动。所以我先给予患者指导用药：乌拉地尔持续静脉滴注，使患者血压下降至160 /90mmHg以下，同时给予患者指导用药：口服降压药硝苯地平控释片，将血压维持到正常水平，并每日监测血压。在患者住院治疗1周后，可以慢慢下床活动了，且精神好多了，天天在女儿的陪护下在病房中来回转悠。复查头颅CT显示患者的出血病灶已部分吸收，但出血病灶密度不均匀，不排除海绵状血管瘤可能，建议患者4周后待脑干血肿完全吸收后回来复查头MRI和增强MRI明确诊断，如确诊存脑干海绵状血管瘤，建议可行伽马刀治疗，否则可能会是之后再次出血的隐患。目前考虑到目前患者恢复的效果良好，跟家属沟通之后同意出院。

三、治疗效果

患者入院时身体平衡严重受损，四肢共济检查受损，尤其左上肢肌力下降、抬举无力 肌力4级。经过治疗之后，后期随诊患者虽然没有完全恢复到之前的状态，但是患者四肢活动基本恢复正常 肌力5级，已经慢慢可以平稳的走路，不需要搀扶从而独立的进行日常生活。

四、注意事项

1、就诊一定要及时，早发现早治疗，防止脑出血加重影响预后。

2、脑出血急性期要遵守医嘱执行，绝对卧床，防止活动加重出血。此外，卧床时要经常翻身拍背，防止皮肤受压，保持皮肤的清洁干燥。在床上进食时一定要防止呛咳窒息。

3、注意保持患者大小便的通畅，防止加剧颅内压的升高。

4、首次服用降压药物时要密切监测血压，同时积极留意患者的神志、瞳孔大小等情况，如有异常要及时反馈医生。

五、个人感悟

脑出血的病情发展可急可缓，这个案例中患者病情虽然没有十分紧急，但是作为生命中枢的出血——脑干出血，这种病情还是十分危重的，因为稍微延误了病情，患者便极有可能出血再增多，从而引起脑疝、呼吸心跳骤停直至危及生命等严重的并发症。不过好在患者入院及时，治疗期间病情也没有再次变化，这才是十分令人欣慰的。患者及其家属在院期间的理解度与配合度是十分重要的。该患者刚入院时对病情并不是十分的了解，既要要求她们绝对卧床，又告诉她们可能住院期间病情会继续进展。家属认为都来到医院了，作为医生就得全力诊治哪有病情再次进展的说法。殊不知，脑干出血的病人，即使医生自己十分小心，告知患者一些注意事项，但患者依从性差，这样对疾病的恢复是很不利的。作为中老年人，身上有点小毛病其实也是十分正常的，所以患者自身的心态也是十分重要的。患者就是十分的乐观，尽管我们告诉她的病情目前不容小觑，但是患者依然心态平和，不十分的着急上火。所以住院期间患者从来没有因为治疗痛苦、心情郁闷等问题而拒绝治疗，而这也是患者能够取得很好的治疗效果的原因之一。但出院后一定要让患者保持一个良好的生活状态，合理饮食，规律服用药物，控制好血压血脂，遵医嘱复诊，才能减少病情复发的概率。