患者上腹部不适竟得了内分泌癌

一、初次面诊

患者，女，53岁，因一个月前感觉上腹部隐痛不适，伴反酸、嗳气，下午常有面色潮红，不久自行缓解，无皮肤瘙痒，无腹泻腹胀，无畏寒发热，无恶心呕吐，无呕血黑便，无胸闷气急，来到我院就诊，进行胃镜检查（如下图），发现贲门胃底新生物，病理提示（贲门胃底）腺癌-神经内分泌癌。

二、治疗经过

患者入院完善相关检查，血清胃泌素、血钙、甲状旁腺素均正常范围。CT显示右肺上、下叶局部支气管轻度扩张伴感染，右肺下叶感染较前新出现，建议治疗后复查，两侧支气管病变，右肺上叶局部支气管内痰栓，两肺多发微结节，较前相仿，建议复查，两肺散在索条影，两侧局部胸膜增厚，纵隔内未见明显肿大淋巴结影。主动脉壁冠脉壁斑点状钙化。贲门管壁稍厚，给予雾化吸入、鼓励咳嗽排痰，行呼吸道术前准备工作，告知患者，诊断考虑胃神经内分泌癌（胃类癌III型），该类型对化疗敏感性不高，有局部淋巴结转移，建议行手术治疗，患者表示理解并签字。

入院一周后在全麻下行贲门癌根治术（根治性近端胃切除术），术中见腹腔少量腹水，肝脏、横结肠、小肠系膜根部、腹壁及盆腔等无转移性结节，肿块位于贲门部小弯侧，约3.0×3.0cm大小，未侵及浆膜，与健胃境界清楚，术后病理检查结果（近端胃）贲门、胃底延及胃体小弯侧混合性腺-神经内分泌癌，溃疡型，肿块大小3*2*1.5cm，其中腺癌成分中分化，约占10%，癌局限于粘膜固有层，神经内分泌癌成分为大细胞神经内分泌癌（NEC），约占90%，癌肿侵及胃壁全层至浆膜下纤维脂肪结缔组织中，脉管内见癌栓（大细胞神经内分泌癌），神经侵犯（-），送检上切缘及吻合圈皆（-），淋巴结3/26见癌转移，转移灶为大细胞神经内分泌癌，其中贲门旁1/11，小弯侧2/15。

三、治疗效果

患者好转出院，术后第1天即开始下次活动，术后第3天肠道功能恢复后，拔出胃管，术后第4天给予流质饮食，逐步过渡到半流质。术后第7天，切口愈合良好，拆线。术后第10天，观察无出血、术后吻合口漏发生，拔出腹腔引流管，出院，术后一个月给予化疗，出现骨髓抑制等副反应，予对症处理，其后每三个月复查。

四、注意事项

我对患者说，手术进行的很顺利，以后还是要注意以下事项，患者激动地对我说：“谢谢您了医生，我现在感觉好多了”。

1.平时不要抽烟喝酒，饮食要以清淡为主，少吃一些生冷辛辣等具有刺激性的食物，多一些比较容易消化的食物，避免暴饮暴食，尽量做到少食多餐，形成规律的饮食，还要多吃一些新鲜的水果和蔬菜，补充维生素，能够起到防癌抗癌的作用，多进行一些体育锻炼，提高自身的免疫力。

2.近端胃大部切除患者易出现返流症状，建议进食后半小时才可以躺下，躺下及睡觉以半卧位为主，减少返流症状。术后定期随访仍然是很重要的，该患者III型，建议其术后随访按胃腺癌标准，即前三年三个月复查一次，前五年半年复查一次。

五、个人感悟

神经内分泌肿瘤（癌）是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的高度异质性肿瘤，可以从缓慢生长的低度恶性发展到高转移、高复发风险的高度恶性。主要发生在胃、肠和胰腺等消化系统中。但在消化系统中，胃神经内分泌肿瘤相对少见，但近年来有上升趋势。

胃类癌目前主要是分三大类，I型，恶性程度最低，与高胃泌素血症有关，常有多个中心，超过90%局限于胃壁，很少发生转移。II型是由高胃泌素血症导致嗜铬细胞样细胞刺激导致。通畅瘤体较小，小于2cm，可为多中心的，较少发生转移。III型发生在无胃泌素血症患者。多见于胃底、胃体，诊断时大多有远处转移或局部淋巴结转移。

在治疗上I型、II型为多发的息肉样小病灶，多局限于黏膜内的肿瘤，可以内镜下切除或进行性随访，但病灶大于6处的建议行胃切除。III型的治疗与胃腺癌相同，排除广泛转移后行部分或根治性全胃切除，有淋巴结转移，应行广泛淋巴结清扫。

该患者因判断III型PET-CT考虑局部淋巴结转移，故而行根治性近端胃大部切除术。在胃神经内分泌癌中，化疗治疗作用有限，分化较好的转移癌对化疗效果差，化疗主要适用于无法手术切除或有远处转移胃神经内分泌癌（III型），多项研究显示顺铂联合伊立替康或依托泊苷均具有很好的疗效，故而对于该患者我们给予化疗，以期改善其预后。