王女士并发糖尿病视网膜病变，药物治疗来帮忙！

一、初次面诊

3年前王女士在体检时发现空腹血糖11.3mmol/L，伴口干、多饮、多尿、消瘦，去当地医院完善检查后确诊2型糖尿病。日常服用二甲双胍控制血糖，但并未按照医嘱规律地监测血糖，自述空腹血糖大概7-8mmol/L，平时无头晕、手脚麻木、足部溃疡等不适，否认高血压、冠心病病史。十天前王女士感到视力模糊，看东西有重影，眼前有小黑点随着眼珠转动飞来飞去。王女士一开始以为是白内障没在意，后来在家人劝说下来到医院做检查，发现其空腹血糖11.9mmol/L，糖化血红蛋白9.0%，血糖控制的较差。因王女士有视物模糊的症状，因此补充眼底检查：糖尿病视网膜病变。故将王女士收入院治疗。

二、治疗经过

入院后，鉴于王女士有糖尿病，且控制较差，七年来未规律随访，为了明确王女士的情况，我们让王女士进行了相应的检查。胰岛抗体IAA、ICA为阴性，随机血糖为12.9mmol/L，餐后血糖11.8mmol/L，糖化血红蛋白9.0%。尿微量白蛋白1150.2mg/L升高，尿肌酐未见异常，提示王女士肾小球出现异常，是糖尿病肾病引起。

眼底照相（见下图）提示右眼视网膜见细点状出血，左眼视网膜见出血及渗出，符合糖尿病性非增殖期视网膜病变，目前还不需要手术治疗，通过药物治疗控制糖尿病，眼睛的症状就会得以好转。

（眼底照相：右眼视网膜见细点状出血）

根据患者症状、体征及辅助检查，目前诊断：1、2型糖尿病，2、2型糖尿病性视网膜病变，3、2型糖尿病性肾病，4、高脂血症。

治疗上入院时患者随机血糖高，给予胰岛素泵降低血糖，2天后血糖平稳后，由于单独使用二甲双胍无法控制血糖，因此改为二甲双胍加阿卡波糖片加瑞格列奈联合降低血糖。由于王女士，糖化血红蛋白≥9.0%且空腹血糖≥11.1mmol/L同时伴明显高血糖症状，行短期（2周至3个月)胰岛素强化治疗，加用地特胰岛素注射液。

激肽原酶可改善微循环，羟苯磺酸钙改善视网膜病变，黄葵胶囊以及肾衰宁颗粒护肾。阿托伐他汀钙调脂稳定斑块。二甲双胍是联合降药的基本用药，降糖作用明显，是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。单独使用一般不会导致低血糖，但是与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。具有轻度减轻体重的作用，可以减缓糖尿病的进展，减少并发心血管疾病等的风险。主要不良反应为胃肠道不适，在餐中或餐后服药可减轻。长期使用二甲双胍者应警惕维生素B12缺乏，补充维生素B12.阿卡波糖是α-糖苷酶抑制剂，通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。这与王女士的饮食习惯相当。阿卡波糖的常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气等。从小剂量开始，逐渐加量可减少不良反应。单独服用本类药物通常不会发生低血糖。用α-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。瑞格列奈是格列奈类药物，为非磺脲类胰岛素促泌剂，通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，可将HbA1c降低0.5%~1.5%。此类药物需在餐前即刻服用，因为与二甲双胍联合治疗会显著增加低血糖的风险。地特胰岛素是基础胰岛素类似物，2型糖尿病患者当口服降糖药效果不佳或存在口服药使用禁忌时，仍需使用胰岛素，以控制高血糖，并减少糖尿病并发症的发生危险。当仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有各种口服降糖药物，不必停用胰岛素促泌剂。使用方法：继续口服降糖药治疗，联合地特胰岛素睡前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量。如3个月后空腹血糖控制理想，但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。

三、治疗效果

住院两周后，王女士空腹血糖稳定在5.9mmol/L，视物模糊的症状消失，可以出院。两个月后王女士来院复查，空腹血糖5.5mmol/L，糖化血红蛋白6.5%，血糖控制好，复查眼底，糖尿病视网膜病变未进展。王女士十分开心：“谢谢您，医生。多亏您精湛的医术我才能恢复这么好。”我说道：“糖尿病能够控制好主要是您努力，在生活中饮食、运动、药物治疗都积极配合。”

四、注意事项

治疗结束后，我嘱咐道注意休息，避免劳累、感染，糖尿病饮食；出院后继续规律服用二甲双胍、阿卡波糖、瑞格列奈，睡前皮下注射地特胰岛素，规律监测血糖，建议将餐后血糖控制在10mmol/L以下，空腹血糖7mmol/L以下；适当运动，可以蹬自行车，跳绳，爬山等运动。

五、个人感悟

糖尿病是一组因为胰岛素分泌不足或胰岛素利用障碍引起的代谢性疾病，以血糖升高为主要表现。糖尿病视网膜病变是糖尿病的慢性并发症，主要是由微血管病变引起，多见于糖尿病超过十年的患者，王女士虽然确诊糖尿病只有七年，但是因为之前从未测血糖，可能已经身患糖尿病十余年。

王女士确诊糖尿病后，虽然规律服药，但是平素未规律监测血糖，也未曾规范饮食、运动，因此血糖控制不好，出现并发症，所幸，糖尿病视网膜病变尚且处于非增殖期，不需要手术，糖尿病控制后，眼底的情况也得到了控制。

糖尿病的药物治疗需要根据患者的情况动态调整，如果控制不佳，可以加用药物或联用其他药物，从而达到血糖平稳的效果。因此，糖尿病患者确诊糖尿病后不要灰心，通过规律服药，定期复查等，可以将血糖控制住，避免并发症发生。