一位心脏瓣膜病患者的治疗历程

一、初次面诊

吕大哥，无高血压、糖尿病、慢支等慢性病，否认传染病，无外伤、手术史。吕大哥3年前体检时查出高尿酸血症，说明饮食习惯不良。劳累后出现胸闷、气短，休息后缓解，但吕大哥未在意。直到半年前，吕大哥又出现胸闷、气短，症状加重，就诊于当地医院，肺部CT检查提示心脏扩大，医生建议患者转上级医院进一步治疗。于是吕大个便来大我院就诊，心脏彩超结果提示全心扩大，心室壁运动普遍减低，二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，需要住院用药治疗，于是入院后给予利尿、改善心功能等药物治疗，症状改善后，因心功能EF偏低，不符合手术治疗条件，只是给予药物间断治疗，此间患者规律用药。但一周前，患者劳累后再次出现胸闷、气短，且夜间不能平卧。我详细了解吕大哥病情发展后，同吕大哥说明可能是出现了心衰的症状，需要住院进一步诊疗。

图 1 心脏彩超

二、诊疗过程

吕大哥入院后积极配合检查，结果提示情况良好，血压140/90mmHg提示患者有高血压，体格检查初步排除神经、运动、消化、内分泌、呼吸、生殖系统疾病外在表现。听诊心尖区可闻及全收缩期高调吹风样杂音，心尖搏动向左下移是二尖瓣关闭不全的典型体征，考虑是二尖瓣关闭不全导致心脏功能不全，需结合心电图检查辅助确诊。

心电图检查可见心率90次/分在正常心率范围（60-100次/分）内，频发室上性早搏、P波宽大畸形、继发性ST-T改变提示有左心房肥厚心电图的表现。加上之前在外院做心脏彩超结果：①EF 30%，EF是左室射血分数，可反映心脏收缩功能，正常EF值>50%，EF≤40%提示收缩功能障；②全心扩大，二尖瓣、三尖瓣关闭不全提示心脏结构存在病变；③室壁运动普遍减低说明左心室收缩功能减低。说明患者是二尖瓣、三尖瓣病变引起心功能不全。

为明确吕大哥是否有心衰的发生，查血B型钠尿肽860.9pg/ml结果偏高提示左心室压力增高致心室肌细胞分泌心脏激素B型钠尿肽增多，有心衰的可能。

完善血常规、血生化、肝功、肾功、电解质检查，结果提示尿酸指标升高，钾离子浓度降低，有高尿酸血症、低钾血症。

我将按照心瓣膜病变引起的左心功能不全予以治疗，首先调整饮食以促进机体恢复，给予低盐低脂低嘌呤饮食；其次是药物对症治疗，给予口服阿司匹林肠溶片预防血栓形成，地高辛增强心肌收缩力，美托洛尔降血压、减轻心绞痛症状、预防心衰，螺内酯联合呋塞米降压利尿减轻心脏负荷，福辛普利钠、缬沙坦钠降血压减轻心脏负荷；水飞蓟宾葡甲胺保肝，口服氯化钾、碳酸钙纠正电解质紊乱；静脉输入前列地尔扩血管、改善微循环防止血栓形成。同时监测患者血压，心电监测以便随时观察患者病情变化。

吕大哥症状有所改善，复查心脏彩超结果提示仍有心功能不全，血B型钠尿肽结果较前降低，提示治疗有效，考虑患者病情相对稳定，予以出院。

三、治疗效果

吕大哥之前虽然间断用药治疗，但服药规律，所以治疗效果还是有效的。住院期间给予患者常规调整饮食促进机体恢复，预防加重心瓣膜病变；同时给予抗心衰、降压利尿减轻心脏负荷、预防血栓形成、纠正电解质紊乱等口服药物及静脉输液对症治疗。经治疗，患者胸闷、气促症状较前改善，复查复查心电图、心脏彩超结果提示仍有心功能不全，血B型钠尿肽结果较前降低，提示治疗有效。教会患者自主监测心率、血压，定期门诊复查，如有不适，及时就诊。

四、注意事项

1、患者饮食要清淡，而且要富有营养，做到营养的均衡搭配，多吃新鲜的蔬菜和水果，不要吃辛辣、油腻、油腻、刺激性的食物。另外，一次进餐也不要过饱，要做到少量多餐。

2、患者可以进行一些较为舒缓的运动。但运动注意千万不要进行过于剧烈的运动，特别是如果运动后出现了胸闷、气短等不适，务必要减少使缩短时间，降低强度。

3、瓣膜性心脏病是一个长期的疾病，很多患者情绪方面容易出现一些不良的状况，所以还应该注意保持轻松愉悦的精神状态，每天开开心心的，不要处于紧张、焦虑、抑郁的状况，不然可能会导致病情有所加重。

五、个人感悟

在诊疗过程中要注意结合病史寻找原因，依据临床表现及听诊心音加心电图示左房增大，一般可确诊。该吕大哥临床表现明显，心电图，心脏彩超结果明确，之前的就诊治疗症状虽有改善，但因不符合手术条件，所以目前还是以药物治疗为的主，加强监测，动态了解病情发展变化，及时调整诊疗方案。

吕大哥的心瓣膜病病情不复杂，通过药物对症治疗后症状有所缓解，但是如果不按时复查可能会导致房颤、急性肺水肿、感染性心内膜炎等并发症的发生，这些并发症能够相互影响造成严重心衰，危及生命。

针对该吕大哥的情况，提醒门诊患者提高健康意识，即使基础病的症状不明显，不影响生活，但不可掉以轻心，生活中的不良诱发因素随时可能造成疾病的恶化，最终发展为不可逆的并发症，所以有必要进行患者的疾病科普教育，发现类似症状，积极规律治疗，才能提高预后生活质量。