急性重症胰腺炎是导致急性呼吸窘迫综合征发生的常见原因
摘要：患者为30岁青年女性，因饱食后出现上腹疼痛、逐渐加重1天来院就诊。查血淀粉酶和脂肪酶明显升高。腹部CT提示胰腺肿胀明显，胰腺周围大量渗液。诊断为急性重症胰腺炎。于急诊留观治疗过程中出现呼吸困难，血气分析提示出现呼吸衰竭，气管插管后转入重症医学科。胸片提示患者双肺广泛斑片状渗出影。考虑患者重症胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征。给予抑制胰酶，抑酸、抗炎补液，通便降低腹内压治疗。俯卧位通气、机械通气、V-V ECMO纠正急性呼吸窘迫综合征导致的严重低氧血症。患者合并急性肾功能衰竭，持续血液滤过肾替代治疗。CT 引导下腹腔积液穿刺置管引流。经过41天治疗后，患者呼吸功能和肾功能完全恢复，腹胀缓解，血淀粉酶和脂肪酶恢复正常，顺利转出ICU，痊愈出院。
一、初次面诊
患者1天前饱食后出现上腹痛，逐渐加重，伴呕吐1次，呕吐物为胃内容物，就诊于我院急诊，化验检查提示血淀粉酶851U/L，脂肪酶大于2000U/L，血白细胞25.37х10^9/L ,中性粒细胞百分数72.3%,腹部CT提示胰腺肿胀明显、胰腺周围大量渗出，诊断为“急性重症胰腺炎”。于急诊室留观过程中患者出现呼吸窘迫，动脉血气分析提示，动脉血氧分压51mmHg,气管插管后转入重症医学科。 患者镇静状态、呼吸机辅助呼吸，吸入氧浓度60%、指脉氧饱和度97%。胸片提示双肺广泛斑片状渗出。初步诊断为：1.急性重症胰腺炎；2.呼吸衰竭；3.急性呼吸窘迫综合征。
二、治疗经过
收入重症医学科后，持续镇静，间断判断意识状态。呼吸机辅助呼吸，给予小潮气量滴定PEEP肺保护通气策略；禁食水、胃肠减压、奥曲肽抑制胰酶、奥美拉唑抑制胃酸；静脉营养支持治疗。患者尿量减少，血肌酐明显升高，给予持续床旁血液滤过治疗。腹胀明显，经膀胱测腹压15mmHg,经胃管给予硫酸镁、大黄，给予新斯的明双侧足三里穴位注射辅助通便，降低腹腔压力。患者在呼吸机支持下氧合仍迅速恶化，呼吸机纯氧吸入，PEEP15mmHg,氧合指数仍只有100mmHg左右，俯卧位通气后低氧改善不明显，给予V-V ECMO改善氧合。CT引导下腹腔积液穿刺置管引流。ECMO辅助5天后氧合改善，顺利撤离V-V ECMO。继续给予机械通气辅助。给予头孢哌酮/舒巴坦预防腹腔感染。
三、治疗效果
患者氧合状态逐渐改善，复查胸片双肺渗出逐渐吸收，转入ICU39天后，逐渐减低呼吸机支持条件后顺利撤离机械通气，拔除气管插管。腹胀缓解、腹压逐渐降低、血淀粉酶和血脂肪酶水平逐渐下降至正常范围。静脉营养支持2周后，开始启动胃肠营养，并逐渐过渡到完全胃肠营养支持。复查腹部CT,腹腔渗液逐渐吸收。持续血液滤过治疗2周后患者尿量开始增加，肾功能逐渐恢复后停止血液滤过治疗。在重症监护病房治疗41天，患者体温和血象完全正常，开始经口进流食，排气排便恢复正常，血肌酐82μmol/L，氧合指数340mmHg。患者顺利转出ICU，3天后痊愈出院。
四、注意事项
注意腹部体征变化情况，出现腹胀、腹痛等症状随时复诊。门诊复查腹部超声、血淀粉酶和脂肪酶、复查肝、肾功能。在胰腺炎急性期，患者腹腔内大量渗液，可能会继发肠粘连等远期腹部合并症、出现肠梗阻，应及早鼓励患者下床活动，同时可以口服中药促进肠蠕动防止肠粘连。注意饮食清淡，避免进食高脂肪含量食物，禁饮酒，一次进食量不宜过多。适度增加体育锻炼，改善心肺功能。
五、个人感悟
急性重症胰腺炎在急性期，人体处于剧烈的炎症反应状态。大量的炎症因子和抗炎因子释放入血液循环中，可引起多个器官功能的异常。急性胰腺炎最容易累及的器官包括肺和肾脏。肺脏在炎症反应打击下，肺泡内大量液体渗出，导致严重低氧血症，临床上称之为急性呼吸窘迫综合征。需要机械通气支持。本例患者合并了急性呼吸窘迫综合征，在呼吸机支持下仍无法改善缺氧状态，采取了俯卧位通气和V-V ECMO改善氧合。随着原发病的改善，炎症反应逐渐消退，氧合状态也逐渐好转。因而，急性呼吸窘迫综合征的治疗关键在于采用各种治疗措施纠正低氧的同时积极治疗导致其出现的原发疾病。
