心梗致室壁瘤造成心衰症状，强化药物治疗后心衰症状缓解

一、初次面诊

师阿姨于4个月余前散步时突发胸痛，伴有后背部疼痛，左上肢麻木感，伴大汗、胸闷气短，症状持续不缓解，就诊医院，诊断：“急性广泛前壁心肌梗死 Killip II级”，行冠脉造影提示前降支6号段完全闭塞并于病变处行血栓抽吸、球囊扩张后置入支架1枚，术后入院规律对症治疗，查心彩超提示可疑室壁瘤、心脏附壁血栓形成，予阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班治疗，此后胸闷、气短、胸痛症状仍反复发作，多无明显诱因，存在夜间憋醒，端坐位呼吸，休息后可逐渐缓解。近一周上述症状加重，伴胸前明显灼烧感，今为求进一步诊治入我院。病来自感恶心、时有咳嗽少量白痰，无视物模糊，无头晕头痛，无发热寒战，无腹痛腹泻，无尿频、尿急及尿痛，饮食及睡眠不佳，精神及体力下降，二便正常，近期体重无明显改变。

二、治疗经过

体格检查:T:35.8℃,P:80次/分,R:21次/分,BP:126/79mmHg。神清语明，查体合作，口唇无发绀，颈静脉无怒张，浅表未触及肿大淋巴结。双肺听诊呼吸音粗，可闻及湿啰音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1cm ，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率：80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。双股动脉及双足背动脉搏动良好。双下肢浮肿。肺部CT平扫检查所见:双肺间质性改变，肺水肿不除外，请结合临床、对比旧片。双肺散在斑片影，炎症不除外，请结合临床。双肺陈旧病变。纵隔淋巴结增大。双侧胸腔积液、右侧叶间积液。心脏增大，心包积液，请结合临床。心电图检查意见:窦性心律，左房压力负荷过重(PtfV1值异常)，电轴左偏，左前分支传导阻滞，胸前导联R波递增不良,请结合临床，ST-T改变。经胸超声心动图+心功能+图文报告检查意见:左心大，左室心肌节段性运动异常，局部变薄，左室心尖部圆顿，注意室壁瘤；主动脉瓣退行性变，二尖瓣轻度返流，三尖瓣轻度返流；肺高压，静息状态下左室整体收缩功能减低（EF：31%）。NT-Pro BNP 7108.00pg/mL，肌钙蛋白及其余化验均正常。针对患者胸闷、气短心衰症状，予以重组人脑利钠肽减轻心脏前后负荷，呋塞米，静脉推注，螺内酯口服。诺欣妥口服，达格列净口服。

图1

图2

三、治疗效果

经过5天强化利尿、扩血管药物治疗后，患者浮肿明显减轻，但患者自述气短症状仍间断发作，考虑患者心脏超声射血分数明显下降，停用重组人脑利钠肽，改为左西孟旦24小时静脉泵入强心治疗，同时加用维立西呱口服治疗。5天后患者气短、浮肿症状明显缓解，复查NT-Pro BNP 778.00pg/mL，好转出院前加用琥珀酸美托洛尔口服抗心衰改善预后治疗。

四、注意事项

出院后注意低盐低脂饮食，监测血压、心率，根据血压及心率情况，逐渐滴定诺欣妥、β受体阻滞剂、以及维立西呱口服剂量。同时日常生活中注意避免劳累，感冒，感染等可能诱发加重心衰的诱因。

五、个人感悟

心梗后室壁瘤的治疗，合并室壁瘤的顽固性心衰患者可行室壁瘤切除术，切除矛盾运动的室壁，尽可能地恢复左心室形态。经皮心室重建术是一项治疗左心室室壁瘤合并心衰患者的新技术，利用一种新型的左心室分隔装置（又称降落伞装置）来减少左心室舒张、收缩末期容积和收缩期室内分流，从而达到增加左心室射血量、改善心功能和临床症状的目的，但其临床应用价值有待进一步验证。