车祸致高位截瘫-颈脊髓损伤后果严重

一、初次面诊

车祸伤及头颈部导致四肢活动受限1天来院就诊。患者1天前因车祸伤及头颈部、伤后意识清楚，四肢不能活动，躯干和双侧下肢感觉丧失。急救车送至外院急诊，颈托固定后转至我院。行颈椎CT和颈部核磁检查提示颈椎5，6节段骨折脱位，局部颈脊髓受压明显。骨科急诊行颈后路切开减压内固定手术，术后转入ICU治疗。患者转入时，麻醉已醒，生命体征正常平稳，查体可配合。保留经口气管插管接呼吸机辅助呼吸。四肢肌肉力量0级，双侧耸肩力量正常，双侧下肢和躯干平乳头平面以下感觉完全消失。患者颈脊髓损伤是导致高位截瘫的原因。颈脊髓发出的运动神经纤维支配四肢和躯干的骨骼肌。当颈脊髓损伤后，这些运动神经纤维的功能受损，导致支配的相应的骨骼肌运动功能障碍。当高位完全性颈脊髓损伤时，就会出现高位截瘫。

二、治疗经过

转入后继续给予呼吸机辅助呼吸、甲基强的松龙和甘露醇减轻脊髓水肿、抗生素预防手术切口感染、胃肠营养支持治疗。患者颈脊髓损伤，导致腹部肌肉和肋间肌肉等呼吸辅助肌肉受损严重，咳痰能力明显减退，经气管插管间断吸痰，定期翻身拍背，震动排痰机辅助排痰。考虑患者存在呼吸肌肉和呼吸辅助肌肉受累程度重，咳痰力量不足，发生窒息和肺部感染的风险较大，患者接受气管切开手术。请康复医学科会诊，每日行床旁康复训练，帮助患者提高咳痰能力，预防因长期卧床导致的肌肉萎缩。给予低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成。

三、治疗效果

患者接受气管切开手术，加强气道管理，有效清除气道分泌物后，肺部未见感染表现，体温正常。血常规结果：白细胞总数为6.9х10^9/L，中性粒细胞百分数68%，复查胸片提示双肺未见明显渗出。成功撤离机械通气。患者咳痰力量有所恢复，可自行咳出部分气道分泌物。复查床旁血管彩超：双下肢未见血栓形成。患者耸肩力量正常，四肢肌肉力量无变化，仍为0级。双下肢和躯干的感觉平面无变化。在ICU治疗22天后，成功转出ICU,转至康复专科医院继续接受康复治疗。

四、注意事项

患者继续到康复专科医院接受专业的康复治疗，进一步加强呼吸辅助肌肌力，改善咳痰力量，预防肌肉废用性萎缩。患者咳痰力量不足时，注意辅助患者清除气道分泌物，避免导致窒息和肺部感染的风险。患者长期卧床，注意按时翻身，可使用防褥疮气垫床，预防褥疮发生。需长期留置尿管，可考虑行膀胱造瘘，预防泌尿系感染。注意预防下肢深静脉血栓，经常被动活动双下肢，穿弹力袜，必要时可使用低分子肝素抗凝预防血栓形成。

五、个人感悟

急性颈脊髓损伤是一种非常严重的外伤，可导致患者出现高位截瘫，甚至影响到呼吸功能。在颈脊髓损伤的急性期，患者的呼吸肌肉力量和咳嗽力量可能受到严重影响，需要呼吸机辅助呼吸，人工辅助清除气道分泌物。像本患者这种损伤节段高、损伤程度严重，呼吸辅助肌肉无力，咳痰障碍的患者，需要接受气管切开手术，经气管切开管吸引痰液。急性严重颈脊髓损伤患者的主要合并症包括呼吸道和泌尿系感染、褥疮、下肢深静脉血栓。这些并发症都是导致患者死亡的高危因素。