喉癌Ⅲ期术后复发，警惕转移！

一、初次面诊

患者主诉喉癌术后2年余，发现左侧颈部肿物半月余，2021-03-20就诊于我院耳鼻喉科，既往史：既往“高血压”病史20余年，收缩压最高185mmHg，规律口服药物控制，血压控制于120/70mmHg左右。既往“冠心病”病史6年余，未规律治疗，约10余年，仍在服用。个人史：吸烟30年，20支/日，现已戒烟7年余，饮酒30年，白酒50-100g/日，现已限酒7年余，偶有饮酒。体格检查：颈部全喉切除术后观，左侧上颈部可触及一肿物，大小约4*5*2cm，质韧，无疼痛，无红肿，破溃，流脓。现病史：患者2年前（2019-04-08）于我院行“全喉切除术+颈部淋巴结清扫术（右）+气管切开气管造瘘术”，半月前无明显诱因发现左侧颈部肿物，约4*3cm，质韧，无疼痛，无红肿、破溃、流脓。5天前于我院行超声引导下颈部淋巴结穿刺示：鳞状细胞癌（中分化）浸润，MRI：喉部发现不规则异常信号肿物影，侵犯周围区域。建议住院手术治疗。

二、治疗经过

患者入院后完善相关检查，2021-03-25 PET/CT：喉癌术后所见，见气管造瘘影。左侧颈部II区软组织密度肿块，大小约37*41mm，放射性浓聚，SUVmax约18.5。左侧锁骨区2枚增大淋巴结，大小约10.0*11.0mm、8*11mm，放射性浓聚，SUVmax约15.9。左侧颈部及左侧锁骨上另见数枚小淋巴结，未见异常放射性浓聚。检查结论：喉癌术后复查：左侧颈部II区软组织密度肿块，代谢增高，SUVmax约18.5；左侧锁骨区2枚增大淋巴结，代谢增高，SUVmax约15.9；考虑淋巴结转移瘤；左侧颈部及左侧锁骨上数枚小淋巴结，未见异常代谢。诊断为1.喉癌术后中-高分化鳞状细胞癌（PT3N1M0 III期），左侧颈部淋巴结复发，2.高血压病3级（极高危），3.冠状动脉性心脏病，4.脑血栓。予以放疗+泰欣生靶向治疗同步增敏。

三、治疗效果

患者入院后完善相关检查，排除禁忌，采取放疗治疗，首先放疗登记、建立放疗病历，靶区勾画，接着物理计划完成，然后审核计划，紧接着放疗计划实施，Truebeam开始rapid-arc弧形调强放疗，转移淋巴结95% PGTV1-boost 7392cGy/224cGy/33f/6w；转移淋巴结95% PGTV1 6996cGy/212cGy/33f/6w；区域淋巴结区95% PTV1 6006cGy/182cGy/33f/6w，改用二程计划。放疗期间给予泰欣生静滴。放疗联合靶向治疗结束时影像学评估（彩超、MRI）：综合描述：检查所见，甲状腺大小尚可，内部声不均匀，腺体内探及数个囊实性结节。右叶大者1.2X0.8cm，左叶大者1.1X0.6cm，均形态规则，边界清，CDFI：余腺体内血流信号未见异常，双侧颈部未见明显有意义肿大淋巴结。患者缩瘤效果明显，并且副作用可控。恢复可，予以出院。

四、注意事项

1.喉癌是头颈部常见恶性肿瘤之一,占全身恶性肿瘤的1%～5%,96%～98%为鳞状细胞癌。发病人群以40岁以上中老年男性为主、略有年轻化趋势,不同种族和地域差异显著。

2.喉癌的发生发展与多种因素作用相关,包括吸烟、饮酒、HPV感染、放射线、蔬菜水果摄入少、微量元素不足和性激素代谢紊乱等。根据肿瘤发生部位与声门的位置关系将其分为声门上型、声门型和声门下型,其中声门下型少见且多为前两者局部浸润。

3.手术仍是喉癌治疗的主要手段,放疗、化疗及新型靶向治疗的地位正逐步上升,彻底清除癌肿又尽力保留功能、控制复发和改善生存质量,成为咽喉头颈外科医生追求的新目标。

五、个人感悟

详细的现病史、个人史和家族史利于喉癌诊断,尤其是长期烟酒史和既往史有助于评估全身状况。专科检查重点关注颈部以初步判断是否存在局部扩散或转移。最新统计喉癌复发率为30%～66%,挽救性治疗是复发性喉癌的最后一道防线,既往多主张挽救性手术。早期喉癌复发是否应行喉全切除,部分人持不同观点。早期喉癌根治性放疗后复发者行保喉挽救手术的5年生存率高达73%,喉全切除不再是挽救早期喉癌复发的首要手段。晚期喉癌复发者,考虑到肿瘤生物学特性和侵犯范围较广,仍然倾向于喉全切除。晚期喉癌复发已行喉全切除、无法切除或无手术意愿者,推荐以放疗为主的综合治疗,最近一项单中心研究显示5年生存率达64%。本例老年男性患者，局部晚期喉癌术后，对侧颈部淋巴结转移，患者术后有放疗指征，未行放疗，是2年后复发的重要原因之一，患者因内科原因，存在手术禁忌症，故选择放疗，鉴于患者高龄，有内科疾患，未选择顺铂放疗增敏，而选择泰欣生靶向治疗，患者缩瘤效果显著。