艾滋病症状之一全身皮肤广泛的水疱

一、初次面诊

三天前的一个上午，当我打开电脑准备接诊时，进来了一位面色苍白的年轻男性小明。询问病史后得知：小明今年23岁，2年前，在其它医院查体发现HIV抗体阳性。确诊试验阳性，但是确诊后他竟然没有诊治。

8个月前，复查CD4＋T淋巴细胞1100个/ul，亦未诊治。 7个月前，因血小板减少，来到我院就诊，CD4＋T淋巴细胞示398个/ul，诊断为免疫性血小板减少性紫癜，住院治疗，予甲泼尼龙和捷扶康治疗，治疗后病情稳定，予以出院。 出院时带甲泼尼龙片和捷扶康，一直服用至今。 2个月前，出现发热，最高体温38℃，在夜间尤为严重。 自行服药后，体温可降到正常。 发烧过程中伴有全身皮肤广泛的水疱，大小不一，咳嗽、恶心、呕吐、头晕、偶有一次大便呈黄色稀便。 无腹胀、腹痛。 面容：慢病面容。皮疹：颜面、前胸、后背散在点状色素暗沉。其他体格检查无明显异常。今为求进一步诊治，收入我科。

艾滋病晚期症状表现一般具有以下几个特点： 1. 发病以青壮年较多，发病年龄80%在18-45岁，即性生活较活跃的年龄段。 2. 在感染艾滋病后往往患有一些罕见的疾病如肺孢子虫肺炎、弓形体病、非典型性分枝杆菌与真菌感染等。 3. 持续广泛性全身淋巴结肿大。特别是颈部、腋窝和腹股沟淋巴结肿大更明显。淋巴结直径在1厘米以上，质地坚实，可活动，无疼痛。 4. 并发恶性肿瘤。卡波西肉瘤、淋巴瘤等恶性肿瘤等。 5. 中枢神经系统症状。约30%艾滋病例出现此症状，出现头痛、意识障碍、痴呆、抽搐等，常导致严重后果。

二、治疗经过

小明入院后，完善相关检查：体温36.6℃，心率78次/分，呼吸21次/分，血压124/78mmHg。辅助检查：HIV抗体阳性，HIV RNA阳性；无菌体液细菌培养，示单核细胞增生李斯特氏菌；CD4+T淋巴细胞（图1）58（个/ul）↓；胸部CT，示双肺炎症，肺孢子菌肺炎不除外。肺泡灌洗液中查见肺孢子菌的菌体，马拉色菌真菌镜检阳性。

图1所示：CD4+T淋巴细胞58个/ul

根据小明的既往病史及辅助检查，明确诊断为艾滋病晚期、肺孢子菌肺炎、马拉色菌毛囊炎、血流感染（单核细胞增生李斯特氏菌）。艾滋病患者，捷扶康抗病毒治疗相比多片剂方案，单片剂能够提供更好的依从性，帮助患者坚持治疗。且小明之前一直服用捷扶康，依从性很好。肺孢子菌肺炎，首选治疗药物是磺胺类药物；且该病会引起患者进行性呼吸加重。所以，在抗菌治疗的同时，应给予患者吸氧治疗。马拉色菌毛囊炎，好发于前胸、后背的毛囊性丘疹，治疗主要为咪唑类，同时可联合抗真菌药物治疗。李斯特菌可引起患者发热、寒战，针对李斯特菌，建议联合用药，在磺胺的基础上，联合莫西沙星进行治疗。

针对他的病情，制定治疗方案。艾滋病：考虑到患者需服药较多，且之前也用捷扶康抗病毒，这次继续捷扶康抗病毒治疗。肺孢子菌肺炎：予磺胺抗菌，同时吸氧治疗。马拉色菌毛囊炎：予以克霉唑、氟康唑抗菌治疗。单核细胞增生李斯特氏菌：在上述用药的基础上，联合莫西沙星治疗。同时，给予补液等的支持对症治疗。

由于患者服用捷扶康、莫西沙星、克霉唑等，容易发生恶心、呕吐、甚至头晕的情况，如头晕较重、可选择在睡前服药。同时，服用磺胺类药物可能出现皮肤瘙痒，由于小明身上散在皮疹，当出现皮肤瘙痒时，切不可过度挠抓，避免皮疹破溃。

三、治疗效果

小明经过21天的治疗，未在发烧。咳嗽、恶心、呕吐、头晕的症状得到缓解，呼吸平稳，前胸、后背的皮疹基本消失。复查CD4＋T淋巴细胞213个/ul。复查CT示双肺炎症基本消失，肺泡灌洗液未见肺孢子菌的菌体，马拉色菌呈现阴性，无菌体液细菌培养阴性。他病情稳定，予以出院，出院后继续服用捷扶康抗病毒治疗。

四、注意事项

1、小明需按时按量服药，抑制病毒的发展，稳步提升免疫力，避免机会性感染的发生。

2、可适当的锻炼，增强身体的抵抗力。

3、由于小明感染李斯特菌，容易累及到脑膜、脑实质等部位，所以应关注自身的情况，如有脑部及其他身体不适，及时就诊。

五、个人感悟

小明在确诊艾滋病晚期后，没有及时的治疗，这里面可能有患者不愿面对也可能存在讳疾忌医，具体原因也只有患者本人最清楚。因此一旦确诊艾滋病，应第一时间进行治疗，患者本人要当好自己健康的第一责任人。但好在他治疗过程中依从性很高，同时药物治疗对他作用也较好。这是医患双方共同抗击疾病的良好结果。在治疗过程中，考虑到他早期不愿接受治疗的情况，我们在治疗的间隙，一直在给他普及疾病的相关知识，以及早治疗的好处，逐渐打开他的心结。通过不间断的知识普及，他明白了早诊早治的优势，以及他后续的随诊的重要性。

艾滋病机会性感染是指一些致病力较弱的病原体，在人体免疫功能正常时不能致病，但当人体免疫功能降低时，它们乘虚而入，侵入人体内，导致各种疾病。 我们人体很多部位，如皮肤表面、鼻咽部、肠道内存在很多正常菌群，与人体处于一种共生状态。但这些正常菌群在机体免疫功能低下的情况下，会发生寄居部位改变，或发生菌群失调，并因此会引起人体感染，这种特定条件下发生的感染称为机会性感染。常见的艾滋病机会性感染有，卡氏肺孢子菌肺炎、卡波西肉瘤、肺部或食管念珠菌病、隐球菌脑膜炎、肠道隐孢子虫病、巨细胞病毒感染、HIV相关性脑病、单纯疱疹病毒感染、组织胞浆菌病、淋巴瘤、结核病、弓形虫脑病、HIV相关性消瘦综合征等。

按时服用药物可以控制病情的进展。一些机会性感染的预防是，当患者的CD4细胞下降到一定程度时，在专业医生指导下给予抗生素预防如复方新诺明对卡氏肺囊虫肺炎和弓形体病的预防，异烟肼对结核病的预防等等，可以减少机会性感染的发生率。