贲门癌Ⅱ期患者的治疗历程

一、初次面诊

患者来我门诊就诊时，说他近1个月体重下降了5kg，期间出现黑色大便、呕血，接着拿出了一份胃镜检查报告及病理活检结果，我认真查看是胃底贲门癌可能，倾向于低中分化腺癌。于是我问他当时具体发病情况，患者是10天前无明显诱因出现的黑便，大便不成形，每日有3-4次，每次约150g，伴背部痛。没有腹痛，胸痛、咳嗽、呼吸困难，也没有腹泻，所以未进行治疗。1周前吃饭时出现少量呕血，鲜红色，约50ml，没有出现大小便失禁，自行缓解后就诊于当地医院，急诊检查胃镜并给予奥美拉唑护胃、卡络磺钠止血对症治疗。呕血症状暂时缓解，当地医生建议转上级医院进行诊疗，于是患者今天来到我科。我还了解到患者有高血压病史30年，最高180/100mmHg，对头孢类抗生素过敏。

二、治疗经过

患者腹部专科检查上腹部压痛，其余未见异常。T37℃，P74次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。

腹盆腔增强CT检查示：贲门增厚，癌变可能性大，贲门内侧小结节，淋巴结不除外，肝脏多发囊肿。

上消化道造影：食管各段钡剂通过顺利，管腔无狭窄及扩张，管壁柔软，黏膜皱襞光滑，未见龛影及充盈缺损，无钡剂反流，未见疝囊形成。贲门正常结构破坏，可见钡剂绕流。胃呈钩型，贲门口结构破坏，小弯侧可见约1.6X2.0cm的不规则龛影，边缘不整，周围黏膜皱襞破坏中断，可见环堤，病变范围约3.5cm，余胃黏膜皱襞增粗、紊乱，幽门管居中，开放自如。十二指肠球部无变形，未见龛影及充盈缺损，各段管壁尚柔软，黏膜皱襞规则无破坏，十二指肠环无明显扩大。考虑贲门胃底占位性病变可能。

结合患者胃镜检查报告及上消化道造影结果，先腹腔镜探查腹腔内情况，看是否存在其他部位转移灶。完善术前血常规、血生化、电解质、粪便隐血试验、肿瘤标志物、肝肾功能、凝血、传染病检查指标未见异常。探查可见腹腔见少量腹水，网膜组织与右侧腹部粘连，肝脏及盆腔未见明确转移病灶。于是决定开腹进行手术，行根治性全胃切除术，切除全胃并重建消化道。术中无活动性出血。全胃标本送病理检查：可见贲门及胃小弯偏后壁溃疡隆起性病变，3X2cm，中心溃疡，周围可及多发肿大淋巴结置入腹腔引流管。术后给予患者抗炎、补液、营养支持等对症治疗。

出院情况T36.7℃，P71次/分，R17次/分，BP124/71mmHg。体重逐渐增加，引流管经拔出，肠道功能恢复后给予清淡全流食，少量多次食用，每次饮食后未出现腹部不适。伤口敷料清洁干燥，伤口无红肿疼痛及脓性分泌物。

术后病理结果：近端胃小弯侧低分化腺癌，部分呈肝样腺癌，Lauren分型：混合型，癌肿大小4.4X3.3X1.2cm癌侵及深肌层，未见脉管内癌栓，未见癌浸润神经丛。癌周胃粘膜呈高级别异性增生。癌侵及邻近食管壁的粘膜层、粘膜下层及肌层。食管近段端、十二指肠远段端及环周切缘均未见癌。胃小弯侧淋巴结可见癌转移（5/15），其他各组淋巴结均未见癌转移：大弯侧0/4，第7组0/1。患者诊断为贲门癌（溃疡型低分化腺癌）T2N1M0，II期。

免疫组化：MLH1（80%+），MSH2（90%+），MSH6（70+），PMS2（60%弱+），CK混（+），CgA（—），Syn（灶状+），CD56（—），Ki-67（90%+），AFP（灶状+），Gypican-3（灶状+）。

三、治疗效果

患者就诊时体重减轻，腹部不适，经检查确诊为贲门癌（溃疡型低分化腺癌）T2N1M0，II期。术后经过静脉补液、预防感染，胃管给予营养支持，患者体重有所增加，腹部引流管引流正常，胃管通畅，出院时已拔除管路，患者未出现吻合口瘘、腹痛腹胀、出血、感染、腹泻等症状，告知出院后饮食管理，坚持以清淡易消化营养丰富的流食为主，避免过早食用过硬过冷过热、辛辣刺激等食物，定期复查腹部B超、体重，切口换药。如有腹部不适、体重减轻、发热等情况及时就诊。

四、注意事项

术前向患者解释手术的必要性，帮助患者消除不良心理，增强对治疗的信心。鼓励亲人积极参与诊疗计划，给予患者关心与支持，使其能主动配合治疗与护理。

改善患者营养状况，给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物，如不能进食应给予静脉补液，恢复体力提高对手术的耐受性。

术前3日按医生要求配合做好胃肠道准备。术后进行严格的饮食管理，以便适应肠管代胃，恢复饮食功能。

五、个人感悟

该患者的症状非常不典型，是以黑便为主要表现，黑便是胃肠道肿瘤的常见症状，该患者诊断的比较及时，也做了手术，术后应该辅助化疗，可以改善预后。早期贲门癌在内镜下切除常可达到根治效果。中晚期贲门癌常采取手术、放疗、化疗及内镜治疗等综合治疗方法，以改善症状，延长生存期，提高生活质量。手术适应证包括Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌患者。结合该患者实际情况，术后病理结果提示贲门癌溃疡型低分化腺癌T2N1M0，II期。建议术后3年内每3-6个月复查1次，3-5年内每半年复查1次，5年后每年1次。在确保必要的复诊后，如果发现转移或出现恶病质，应及时给予放化疗，提高远期存活率。