外伤致左肩部肿胀疼痛伴活动受限--锁骨骨折

一、初次面诊

患者主诉12小时前因外伤后出现左肩部畸形肿胀，疼痛明显，伴活动受限，遂急诊至当地医院就诊，摄片提示：“左锁骨骨折”，现患者为进一步诊治，遂来我院，急诊以“左锁骨骨折”收入我科，病程中无昏迷、呕吐史，专科检查：神志清楚，左肩部畸形肿胀明显，压痛(+)，伴活动受限，末梢感觉、血运、活动可，左启关节CT平扫+三维重建提示：左锁骨骨折，随诊，与患者沟通病情后，建议患者进行详细检查和治疗，并予以收治入院。

（附图为检查图片，仅供参考）

二、治疗经过

患者入院后根据病史、查体及辅助检查诊断为：“左锁骨骨折”，手术指征明确，相关手术风险及并发症已告知患者及患者家属，并表示同意手术，在全麻下行锁骨骨折切开复位钢板内固定术，手术过程顺利，麻醉效果满意，术中出血50ml，术后予预防性使用抗生素，止痛、消肿、补液等对症支持治疗，术后注意观察生命体征变化，指导功能锻炼，预防深静脉血栓形成等并发症。

三、治疗效果

术后患者病情平稳，诉切口疼痛，查体情况：神志清楚，心肺查体无殊，腹平软，无压痛及反跳痛，切口敷料包扎良好，稍有渗血，四肢末梢感觉、血运、活动可，今日复查血象，予预防性使用抗生素，予护胃、止痛、补液等对症支持治疗，现患者无明显不适，切口敷料包扎良好，无明显渗血、渗液，切口较前稍好转，已告知患者相关注意事项，予出院。

四、注意事项

1.嘱患者注意休息，合理饮食，戒烟戒酒，加强营养，建议休息三个月；

2.保持伤口创面干燥、以及清洁，避免创面感染；

3.避免剧烈运动，做好防护措施，以防钢板移位，患肢适当运动，预防深静脉血栓形成；

4.切口2-3天更换纱布1次，防止感染，术后2周根据切口情况拆除缝合线；

5.出院带药按照说明书使用，建议我院或当地医院继续抗炎、康复治疗；

6.一月后门诊复查，如有不适及时随诊，我科随诊。

五、个人感悟

面对突发外伤致肩部畸形肿胀，疼痛明显，伴活动受限的患者，我们建议患者切勿拖病，应该及时就医，需注意与医生沟通疼痛部位及不适症状，及时做全面检查和治疗，以免病情加重，治疗后也需监督患者避免提拉重物，适当活动，防止深静脉血栓形成，忌辛辣、刺激性饮食，加强营养，做好防护措施，注意感染等。