一、血液透析的相关知识

1、肝素抗凝后的宣教

由于肝素具有反跳作用，透析结束后仍然有凝血障碍。应告诉患者避免碰撞，擦伤，摔倒等外伤。若不慎外伤，可局部按压止血;出现皮下血肿，可用冰袋外敷;如出血量大，进行上述处理后，应立即到医院就诊。血液透析后创伤性的检查和治疗应在4—6小时后进行，如肌肉(皮下)注射后易引起臀部血肿或瘀斑，注射后局部应按压20—30分钟;患者行拔牙术，一般需要在透析1天后进行。告诉患者避免进食过烫、过硬食物，保持大便通畅，不用力解大便，以防止引起消化道出血。观察穿刺处有否出血现象，内瘘穿刺处出血不止时，可局部按压止血。

低分子肝素：效果好、副作用少，但价格昂贵。

无肝素透析：有活动性出血或出血倾向时选择使用，常规用稀释预充后定时用生理盐水快速冲洗。

2、血透期间静脉留置双腔导管的安全防护

当病人首次进行血液透析时，或因多种原因而无内瘘时，医生会根据病人的情况在颈部或大腿根部穿刺一条静脉留置管，以方便进行血液透析治疗。这条管道的安全保护很重要。每次血透前后工作人员会严格按要求认真地帮病人对穿刺的局部皮肤进行清洁和消毒、包扎并妥善固定管道，但在非透析时需要病人自己做好防护工作，特予告知下列注意事项：

（1）：养成良好的卫生习惯，保持局部干洁，尽量避免淋浴，以免淋湿后感染。穿脱衣服时要特别注意，以免把导管拉出。不要自己拆开包扎的纱布，以免引起穿刺局部感染。如局部一旦出现红、肿、热、痛或出现发热、寒战等不适时，您可能已经出现感染了，应及时到医院就诊。

（2）：除股静脉留置导管不宜过多活动外，其余活动均不受限制，但也不宜剧烈活动，以防留置导管滑脱，一旦滑脱，应压迫止血，请立即用干净的纱布或毛巾按压穿刺口止血，并立即到医院就诊。

（3）：选择股静脉穿刺的病人要尽量减少步行、长时间的坐位，频繁蹲坐厕、避免平卧时穿刺侧肢体长时间屈膝，以免留置导管弯曲或堵塞。

（4）：病人在睡觉时要注意不要因穿刺处有局部瘙痒而不经意拔除留置管，造成流血、失血事件的发生。

（5）：血透患者的颈内(或股)静脉留置导管一般不宜另做他用，如抽血，输液等，如果一定要用(如患者需大量补液或无其他输液通路等)，使用后必须按血透后导管的处理要求封管，以防堵塞。

（6）：避免管路受压扭曲，否则易引起血栓形成导致导管堵塞而无法使用，并确保留置导管的开关夹处于关闭状态以及管端的肝素帽是拧紧的，以免造成出血情况的发生。

（7）：临时性中心静脉置管因保留时间较长，缝线易断裂，或者人体皮肤对异物(缝线)的排斥作用，使缝线脱离皮肤，导致导管滑脱，导管脱出可引起出血，特别是股静脉留置导管。如果出现缝线断裂情况，应及时到医院就诊。

（8）：留置管腔内有一定浓度的肝素是防止管腔堵塞的，如果您的透析间期在四天以上，建议您中途来我中心进行换药和重新用肝素封管。

3、什么是干体重?

透析后无多余水份潴留，无低血压、抽搐等症状，患者感觉最舒适的体重。

4、除水过少会有哪些症状?

如果对透析病人的干体重评估不准确或长期达不到干体重，就会引起病人持续的水容量过多，临床上会出现高血压、夜间胸闷憋气等左心衰竭的表现;易引起肺部感染;胃肠道水肿会导致病人食欲降低甚至恶心、呕吐等;有的病人会出现水肿;严重者会发生急性左心衰，病人憋气、端坐呼吸、不能平卧，胸片提示有肺水肿，心影明显增大、心胸比例超过50％，甚至出现胸腔积液，常常需要急诊透析。这种情况往往就是存水了，需要降低干体重。至于降到多少合适，就需要医生定期评估病人的干体重来确定。

5、除水过多会有哪些症状?

长期血液透析病人往往会有两种倾向，一种是总担心自己体内会存水，把干体重降得过低;另一种是担心会有不舒服，总不愿意多除水。实际上没有必要走极端，干体重合适、透析后病人感到比较舒适为宜。一般情况下，透析后当天会有一点乏力，属正常现象，如果透析后经常感到全身没劲、肌肉抽搐、口渴、皮肤干燥、眼眶凹陷、头晕、耳鸣、血压低等症状，就属于不正常现象，有的病人会因此对透析产生恐惧，有的病人会因此对透析产生恐惧，这种情况多数为干体重降得过低，应及时告诉你的主管医生，适当调整干体重。

6、血液透析时为什么会要使用肝素抗凝?

血液透析实际上是一种体外循环治疗，必须应用抗凝剂以防血液在体外循环时发生凝固，这是血液透析顺利进行的必要保证。目前血液透析常用的抗凝剂就是肝素。肝素怎么用、用多大量合适?这是病人常常关心的问题，一般透析中采用的是全身肝素化法，就是给一个首次量，然后每小时再给一个维持量，每个病人的肝素用量差异很大，决不能千篇一律。肝素的用量不够，就会发生体外凝血，每次透析会丢失少量血液，这也是透析病人发生贫血的原因之一;肝素使用过量，就有出血的危险，病人常常主诉穿刺针眼处压迫好几个小时还有出血，尤其原来就有出血倾向的患者更容易加重出血。这就要求透析当中护士严格观察透析器和管路有无凝血以及凝血的程度，及时和医生沟通，调整肝素用量。一般来讲，肝素是最常用、而且比较安全的抗凝剂，适合于大多数透析病人，但是，肝素也有一些不良反应，包括过敏、瘙痒、骨质疏松、高脂血症、血小板减少，以及过度出血等。不同的患者对肝素的敏感性不同，同一患者对肝素的敏感性随时间的不同也会不一样。对于使用肝素有较多不良反应的病人，可以考虑使用其他的抗凝方法。

7、血液透析中急性并发症

(1)、首次使用综合证(FUS)

A型：几分钟内发生呼吸困难，瘘管或全身发热感，可突然心跳骤停甚至死亡。轻者仅有瘙痒、麻疹、咳嗽、流泪等。

B型：几分钟到1小时内发生胸痛、背痛。

(2)、低血压：早期打哈欠、便意、后背发酸等。

(3)、高血压：多在中后期发生，而且有逐渐升高之势。

(4)、失衡综合征(DS)：分肺型、脑型。

(5)、恶心、呕吐 低血压早期症状、失衡、热源反应、高血压等。

(6)、头痛 、 高血压、神经性头痛、醋酸盐透析等。

(7)、发热 原因有感染、热源反应、输血反应、高温透析、不明原因等。

(8)、出血 体内肝素化是直接诱因。

(9)、溶血 、 机械损伤、异型血、透析液异常、消毒剂残留、高温透析。

(10)、痉挛 出现在中后期，下肢及腹部多见，持续约10分钟。

(11)、心律失常。

二、血液透析的原理

血液透析是一种较安全、易行、应用广泛的血液净化方法之一。透析是指溶质通过半透膜，从高浓度溶液向低浓度方向运动。血液透析包括溶质的移动和水的移动，即血液和透析液在透析器(人工肾)内借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液移动，透析液中的钙离子、碱基等向血液中移动。如果把白蛋白和尿素的混合液放入透析器中，管外用水浸泡，这时透析器管内的尿素就会通过人工肾膜孔移向管外的水中，白蛋白因分子较大，不能通过膜孔。这种小分子物质能通过而大分子物质不能通过半透膜的物质移动现象称为弥散。临床上用弥散现象来分离纯化血液使之达到净化目的的方法即为血液透析的基本原理。

血液透析所使用的半透膜厚度为10-20微米，膜上的孔径平均为3纳米，所以只允许分子量为1.5万以下的小分子和部分中分子物质通过，而分子量大于3.5万的大分子物质不能通过。因此，蛋白质、致热源、病毒、细菌以及血细胞等都是不可透出的;尿的成分中大部分是水，要想用人工肾替代肾脏就必须从血液中排出大量的水分，人工肾只能利用渗透压和超滤压来达到清除过多的水分之目的。现在所使用的人工肾即血液透析装置都具备上述这些功能，从而对血液的质和量进行调节，使之近于生理状态。