患者在临床就医过程中，经常碰到医生说“你的乙肝现在没多大问题，暂时不需要治疗”、“你的乙肝目前需要积极的抗病毒治疗”、“你现在已经有肝硬化了，需要规范化的抗病毒和抗肝纤维化治疗”等许多建议。我觉得要理解与执行这些治疗建议，必须要了解乙肝病毒（HBV）感染后的自然病程史以及临床预后。因为这样对于患者正确认识疾病、配合医生治疗、进行生活调理等都具有重要意义。湖南中医药大学第一附属医院肝病科/感染性疾病科陈斌

一般来说，慢性HBV感染的自然病程分为3个不同的时期，即免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期(HBV非活动复制期)。但其受到许多因素如病毒(基因型、病毒基因变异、病毒与宿主基因整合)、宿主(感染的年龄、性别、免疫状态等)、生活习惯(如饮酒、吸烟)以及现有的抗病毒治疗等影响。

免疫耐受期：主要出现在儿童期感染以及较年轻的成年人中，因我国HBV感染的主要方式为母婴传播，所以绝大部分HBV感染者会出现。此期主要特点为：没有临床症状，HBeAg阳性，肝功能正常（有一种特殊情况：ALT轻度升高＜80U/L，且其升高的原因与HBV感染无关，可能系其他原因如脂肪肝、劳累等）、HBVDNA滴度较高,一般超过107或108。免疫耐受期可以持续数年甚至数十年。由于HBV本身对细胞没有致病性，故患者在此阶段大多没有或者只有很轻的肝脏炎性反应以及纤维化。此阶段不适合抗病毒治疗，因为机体对抗病毒治疗不会产生应答，疗效较差，故以病情监测为主。对于ALT轻度升高者，可适当服用护肝抗炎药物。

免疫清除期：此期特点是AIT水平升高，HBVDNA升高并超过104copies／mL，有明显的肝脏炎性反应活动，常常伴有肝脏纤维化，这是由于机体免疫系统对于感染HBV肝细胞的细胞毒性作用引起的。成年人以及青少年期感染HBV者，在感染后很快进入免疫清除期，但垂直传播者及幼年期感染者需要很多年才进入免疫清除期。免疫清除期大多出现在30～40岁时，持续的时间长短不一。如果免疫反应足够强，患者可出现HBeAg血清学转换(HBeAg阴转伴抗一HBe出现)，这样疾病就进人相对稳定期。但是在10％～30％患者，即使发生了HBeAg血清学转换后仍然处于疾病活动期，表现为AIT仍维持升高的状态，且HBVDNA>104copies／mL，这也就是我们所说的HBeAg阴性的慢性乙型肝炎。对于免疫清除期的慢性乙型肝炎，无论HBeAg阳性还是HBeAg阴性，都需要积极规范科学的抗病毒治疗，如经济条件允许配合抗肝纤维化治疗，效果会更好。

免疫控制期(非活动性复制期)：HBeAg发生血清学转换伴随着抗一HBe的出现，70％～80％患者就进入了非活动性复制，也叫非活动性HBsAg携带状态。其特点是HBeAg消失，抗一HBe出现，ALT持续正常，HBVDNA持续低于104copies／mL甚至阴性。对于非活动期的患者进行长期前瞻性的随访发现，大多数肝脏炎性反应进展缓慢或者很少继续进展。大约10％～30％已进入非活动期的患者，在随访中会出现1次或数次的肝炎发作，甚至出现回复到HBeAg阳性的状态。HBeAg阳性状态的再出现可能与基因型有关，基因型C和F反复比例最高大于40％。在非活动性复制期的患者，每年大约有0．5％一1．0％发生HBsAg的清除，而出现HBsAg清除的患者基本上会稳定终生。但是对于此类患者进行肝活检显示，肝组织内仍有HBVccDNA的存在，这提示HBV一旦感染宿主，就有可能终生存在。因此对于非活动期的患者，仍需警惕HBV在免疫抑制（某些疾病或药物如糖皮质激素等）以及化疗时再激活。在免疫控制期需加强病情的监测，一旦发现肝炎的发作，仍需要积极规范的抗病治疗。而对于非活动性复制期患者，如果需要长时间使用糖皮质激素或化疗等，则需要使用抗病毒药物预防乙肝病毒的复制和肝炎的再活动。