文章摘要：让我们从一个病例说起。张某，男，46岁。主诉：进行性头晕半小时。视诊：体表无可见外伤；面色苍白；头面部、衣裤上沾满尘土；神清语明，无口歪眼斜，四肢灵活，无眼震。急诊内科医生用自动血压计测量血压80/

让我们从一个病例说起。张某，男，46岁。主诉：进行性头晕半小时。视诊：体表无可见外伤；面色苍白；头面部、衣裤上沾满尘土；神清语明，无口歪眼斜，四肢灵活，无眼震。急诊内科医生用自动血压计测量血压80/50mmHg，脉搏120次/分，同时询问病史：头晕前有外伤吗？患者：有。被水泥块砸到了腹部。医生：既往血压正常吗？患者：高血压5年了。医生：有其他重大疾病吗？患者：没有。医生同时摸患者额头，无发热。急诊内科医生：考虑失血性休克，请急诊外科医生接诊。急诊外科医生医嘱：进抢救室，吸氧，监护，检查全部生命体征，开静脉通路，生理盐水1500ml静点，羟乙基淀粉500ml静点。同时进行腹部查体：左上腹压痛，无反跳痛；腹穿抽出不凝血。向患者及其家属交代病情：可能是肝脾破裂导致的失血性休克，现在需要检查腹部CT确诊，如确诊需要立即手术。患者及其家属表示理解并全力配合。随后急诊外科医生电话通知CT科做好准备，优先接诊该患；通知普外科关注腹部CT结果，在给患者吸氧、监护、开静脉通路用药等工作完成后由急诊外科医生陪同患者去做CT，确诊脾破裂，电话会诊普外科后普外科指示立即直接送入手术室，术后患者平安。这个患者的主诉是头晕，为什么最后诊断为脾破裂，失血性休克？其中的临床思维是怎样的过程？这就是我们这本书的主要内容：急诊科医生的临床思维。该患的临床思维过程是这样的：1、优先法和排除法：“优先法”是指针对一个疾病，我们首先需要考虑的诊断和检查、处理方法；“排除法”是指确立一个可能的诊断后，需要排除其他相似的疾病，即鉴别诊断。2、从主诉开始：主诉，是急诊科看病的第一步。主诉多为患者的主观感受即症状，这也是症状学（本书包括重症和急症）为什么重要的原因。这是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因。确切的主诉可初步反映病情的轻重缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。判断病情，一般都是从主诉开始，应用正确的临床思维，结合其他临床资料，应用排除法、优先法等临床思维方法，一步步抽丝剥茧，到达问题的核心。自主诉开始，应该优先考虑那些可能迅速危及患者生命的危重疾病；在那些可能迅速危及患者生命的危重疾病中，要优先考虑最致命的疾病；在最致命的疾病的疾病中，优先考虑那些可以迅速排查的疾病。病例1以头晕为主诉，其最危险的相关疾病是什么？休克，各种原因导致的休克。不仅急诊科医生，任何一个临床医生都应该优先考虑那些可能迅速危及患者生命的危重疾病，这是临床医生最基本的临床思维之一。特别是在最后确定病因前，即开始抗休克治疗，属于“先开枪后瞄准”，可以最大限度地保证患者的生命安全。3、了解患者主诉之后，医生判断病情最优先的手段是什么？视诊。不管是什么科室的医生，也不管是什么主诉，这都是最优先的判断病情的手段，因为最快。顺便提一下，摸患者额头以筛查发热的方法并非教科书提倡，因为额头温度受外界环境影响较大，但在临床实践中，急诊科医生常常采用这种办法粗略估计体温，只因为：快，比体温计测量体温快得多，而且也并不会因此就不去测量体温了，只是为了提高急诊科医生的看病速度而已，因此这种“土办法”我在临床实践中还是经常用到的。4、该患面色苍白，最危险的相关疾病为休克，贫血，这是应该优先想到的情况，随后就应该检查血压和脉搏，以排查休克。该患的血压和脉率提示有休克可能，这就是我们的初步判断，接下来我们应该做：一是初步处理，该患是立刻准备进行抗休克治疗；二是进一步的诊断，最重要的是休克的病因诊断。休克的五大病因，用排除法进行鉴别诊断：患者无胸痛等心脏病症状，无呼吸困难等心衰表现，暂不考虑心源性休克；无发热，暂不考虑感染性休克；无突发的昏迷，无皮疹、球结膜充血等表现，暂不考虑过敏性休克；没有剧烈疼痛（如果有剧烈疼痛，常常是主诉），没有麻醉史，暂不考虑神经源性休克，这样就考虑低血容量休克，此类休克的病因优先考虑出血，无可见伤口的患者考虑内出血，女性常见于宫外孕大出血；男性常见于肝脾破裂，诱因常见于外伤，患者头面部、衣裤上沾满尘土，极为可能是外伤导致的失血性休克，经问诊得到确认，腹腔抽出不凝血，结合腹部CT确诊腹部外伤导致的失血性休克，接下来就是进一步的治疗：手术。5、由此可见，判断、处理、诊断、治疗，就是急诊科医生看病的四步曲，是急诊科医生的基本临床思维之一。急诊科医生形成初步判断遵循的原则是：听到主诉后，优先考虑危及生命的相关疾病，其次是常见病、多发病；优先用视诊判断病情，视诊过程中也是优先考虑上述危及生命的相关疾病。主诉加视诊，结合优先法，即可将疾病的范围尽量缩小；应用排除法鉴别诊断，进一步将疾病的范围缩小。根据这个范围，做出进一步的诊疗决定。6、该病例的难点是：患者的主诉是头晕，容易误导医生。这就需要正确的临床思维：优先考虑和处理危及生命的疾病；优先考虑那些容易诊断的疾病；优先考虑常见病，多发病；一元化原则，即尽量用一种疾病解释所有的阳性临床表现和辅助检查。