糖尿病皮肤病变与中医治疗

（作者：中日友好医院皮肤科 主任医师、教授 尤立平）

糖尿病人可出现多种皮肤病变，可见于糖尿病的各个时期，发生率达25-35%。糖尿病皮肤病变的发病机理复杂，多由微血管病变、神经病变和感染等因素单独或相互作用而引起。中医辨证虽呈现多证相兼、证候复杂特征，但血瘀证常常是糖尿病皮肤病变中的基础证候。结合本人临床经验和相关文献，就常见的糖尿病皮肤病变的诊断、发病机制以及中医辨证治疗等进行了总结概括。供医生和患者参考。

1、 血管障碍所致的皮肤病变

糖尿病患者存在皮肤微血管动力学改变，即进行性微血管透明变性、管壁增厚，微血管内血栓形成和微血管闭塞，使皮肤组织缺血缺氧而发生一系列相关皮肤病变, 如糖尿病性大疱，糖尿病足，糖尿病性类脂性渐进性坏死，泛发性丘疹性环状肉芽肿，胫骨前部色素斑，糖尿病性颜面潮红等。

1.1 糖尿病性大疱

糖尿病性大疱是以糖尿病伴发灼伤样水疱或大疱为特征的一种特异性皮肤病变。患者以中老年为主，一般有较长的糖尿病史，病程多在3年以上，全身营养状况较差，有明显的神经及微血管并发症。糖尿病伴发水疱可能是多种因素引起的，如皮肤微血管病变、神经病变营养障碍、糖尿病性肾病引起阳离子平衡紊乱等，致使皮肤的完整性被破坏而形成水疱。临床表现为：无任何先兆，水疱突然发生，好发于受压迫部位，如足趾、足踝、胫前、手及前臂。水疱大小不一，0.5～1cm左右，形似烫伤，疱壁菲薄，张力高，内含清浆，周围无炎症性红晕，可单发或多发，无任何自觉症状。表皮内水疱约两至数周痊愈，不留痕迹；表皮下水疱约2～3月痊愈，留有轻度萎缩性疤痕和色素沉着，偶见血疱或形成溃疡，常反复发生。临床需与天疱疮、大疱性类天疱疮等相鉴别。中医认为无炎症性水疱多属脾气虚弱，水湿不化，蕴阻肌肤，并常伴气虚血瘀。其主症为皮肤突发水疱，透明而无红晕，伴消瘦乏力，腹胀便溏，肢麻浮肿，舌质淡，苔白或腻，脉濡缓。可应用除湿苓汤加桂枝、鸡血藤治疗。如疱壁破溃可用三妙散或三黄粉油调外敷。

1.2 类脂质渐进性坏死

类脂质渐进性坏死是糖尿病较特异的皮肤病变。据统计糖尿病患者中伴发本病者约0.3%～0.6%，而本病患者中2/3～3/4的人患有糖尿病。约15%的病例起病早于糖尿病。本病可发生于任何年龄，最常见于中青年人，女性多于男性。本病的发生与糖尿病微血管病变有关。因糖蛋白在小血管壁沉积，逐渐引起血管闭塞，组织缺血，导致胶原变性坏死而发病。有人用直接免疫荧光法发现在受侵皮损的小血管壁有IgM、IgA、C3和纤维蛋白原沉积，这表明本病的发病机制可能是免疫复合物性血管炎。临床上以胫前出现大片硬皮病样斑块为特征。皮损80%发生于小腿胫前，也可见于身体其他部位，多为双侧性，往往在轻微外伤后发病。初起皮损为局限性暗红色丘疹或结节，压之不退色，表面被覆鳞屑，逐渐向周围扩展，形成不规则形的硬化斑块，黄褐色，境界清楚，表面光滑，可见毛细血管扩张，皮损中央萎缩凹陷，外周有紫红色细晕。无自觉症状。少数病例可发生溃烂，形成穿凿性溃疡。皮损常呈渐进性发展，亦可长期静止或瘢痕性愈合。中医辩证属气血两虚，络脉瘀阻。可应用益气、养血、活血方法治疗。

1.3 胫前色素斑

胫前色素斑是糖尿病具有特征性的皮肤病变。据国内304例糖尿病统计，胫前色素斑在皮肤病变中占第1位、达14.4%，国外统计糖尿病患者约15%～50%发生本病。本病男性多于女性，病情轻，病程长及有神经病变者更易发生。损害无自觉症状，常被忽视。还有些糖尿病患者虽然皮肤外观正常，但在组织病理学上已有改变。现代医学多认为本病是在糖尿病微血管病变导致皮肤慢性营养障碍的基础上，由轻微外伤所致的修复反应。糖尿病患者下肢循环障碍较上肢明显，且易受外伤，故病变多见于胫前。中医辨证为局部气血失和，凝滞不通，肌肤失养而致。患者常诉于虫咬、烫伤或碰撞后发病，也可无任何诱因。病变见于胫骨前，偶见于前臂。初起为圆形或椭圆形的暗红色丘疹、顶平，边界清楚，约0.5～1.2 cm大小，少数可伴小水疱、紫斑。约1周左右病变中心出现痂皮，剥脱后可见浅表糜烂。约经12～18个月后形成圆形、椭圆形或不规则形的表皮萎缩伴色素沉着斑。皮损可单发或成群，有时呈线状排列。无自觉症状，不随血糖变动而变化。
1.4 颜面潮红

颜面潮红为糖尿病的一个特殊皮肤表现，是由于糖尿病引起组织缺氧，血管张力减少，皮肤微血管持续扩张所致。其临床表现：面部尤其是面颊、腮及下颌部皮肤持续性发红，呈玫瑰红色，但局部不发热，可有毛细血管扩张，有时累及手足和虹膜，糖尿病控制后症状减轻。年幼的糖尿病患者颜面及手足部皮肤有弥漫性浅红斑，也归于本病。中医认为是津精亏损，虚火内生而致，可应用知柏地黄丸加减治疗。
1.5 糖尿病足

糖尿病足是糖尿病下肢血管病变、神经病变、高血糖和感染等共同作用引起的糖尿病患者下肢和（或）足溃疡或坏疽。1956年由Oakley等首先提出用“糖尿病足”这一名词。1972年Catterall将其定义为因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力，合并感染的足。伤口分泌物或拭取物的细菌培养常见的是金黄色葡萄球菌，其次是链球菌和大肠杆菌，以及链体菌属和拟杆菌属，有时可以由多种细菌混合感染、真菌感染等糖尿病足作为糖尿病的一个严重并发症，具有很强的致残性和致死性。

2、 神经障碍所致的皮肤病变

周围神经病变是糖尿病最常见的并发症之一，也是导致糖尿病足的重要原因，其表现包括感觉神经障碍、运动神经障碍和疼痛，如糖尿病性无汗症，感觉异常, 神经性溃疡。

3、代谢障碍所致的皮肤病变

3．1 糖尿病性胡萝卜素血症（糖尿病性黄疸）

糖尿病性胡萝卜素血症发生率高达6%～10%。现代医学认为胡萝卜素为一种脂色素，由皮质腺分泌后被皮肤角质层吸收，使皮肤呈现黄色。糖尿病患者进食蔬菜过多，同时机体代谢能力降低，胡萝卜素向维生素A转化障碍，过量的胡萝卜素沉积在皮肤而发病。近来又有人认为本病可能与血中低密度脂蛋白增加有关。掌跖和面部皮肤发黄，而巩膜不黄染。减少食物中的胡萝卜素的摄入量，皮肤的色素可慢慢消退。中医辨证多属湿热郁蒸，表现为面黄如橘子色，手足心亦黄，或全身发黄，烦热口渴，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉弦滑。采用清热利湿退黄法，处方应用茵陈蒿汤加减。忌食胡萝卜、番茄、黄花菜、菠菜、南瓜等含胡萝卜素高的食物。

3．2 脂肪代谢紊乱可引起糖尿病性黄瘤病。

3．3 结缔组织代谢障碍可引起糖尿病性硬肿症、糖尿病性膨胀纹、淀粉样变性苔癣、粘液水肿性苔癣等。

3．3．1 糖尿病性硬肿病
硬肿病以皮肤硬化、非凹陷性肿胀为特征。非糖尿病性硬肿病常发生在感染以后，多为链球菌感染，经数月或1～2年内可自然消退。糖尿病性硬肿病则病变范围广泛，持续时间长，几乎无自愈倾向。据国外统计糖尿病患者中硬肿病的发生率约为5%，多见于成年肥胖、病程长、病情较重、有血管病变及高脂血症者，女性多于男性。本病类似于中医文献中记载的“ 冷流肿”、“冷肿”。其临床表现为起病于颈肩后部，逐渐波及面、颈前、胸背及臂。病变处皮肤僵硬、肿胀，压之不凹陷，似木板样或软骨样，表面光滑，境界不清。皮损处无炎症，无色素改变，毛发不脱落，感觉无异常。患者常自诉面胀、颈厚、凝肩、头部转动受限。舌肿胀可致吞咽困难。中医认为本病多因腠理不密，卫外失固，风寒湿邪乘隙侵入，与气血相搏，以致营卫失和，经络痹阻而发病。病程迁延日久，阳气不足，失于温煦，寒湿凝滞不化，阻滞肌肤而硬肿难消。中医辨证：
①风湿痹阻型，表现为颈肩背等处皮肤僵硬，肿胀发亮，捏之不起，压而不陷，关节痛，身体倦怠，舌质淡红，苔白，脉沉。采用祛风除湿、活血通络法治疗。处方可应用羌活胜湿汤合黄芪桂枝五物汤加减。②阳虚寒凝型，病程日久，皮肤硬肿蔓延，皮色不变，肢体活动不利，如绳所缚，畏寒腰冷，表情淡漠，舌质淡苔白，脉沉。采用温阳散寒、通络消肿法治疗。处方用阳和汤加减。
3．3．2 环状肉芽肿：是一种少见的慢性皮肤病。临床以排列成环状的丘疹性损害为特征，分局限型和播散型两种。本病与糖尿病的关系较为密切，有人发现有环状肉芽肿而其他方面正常的病人，做类固醇压力试验显示有糖耐量异常。据国外统计，局限型中23%的人糖代谢异常，播散型中糖代谢异常者为77%。临床表现为：局限型皮损好发于手足背及耳壳。初起为小而硬的丘疹，淡红色或正常肤色，逐渐向外扩展，融合成环状损害，中心平伏，边缘隆起，由小丘疹排列组成。无自觉症状。 播散型起病急，泛发全身，为米粒大小的丘疹，伴隐约可见的环形损害。糖尿病控制后皮损可逐渐好转。 中医辨证多属湿瘀互结。可采用化湿活血软坚法治疗。注意避免虫咬、防止曝晒。

4糖尿病性皮肤瘙痒症

瘙痒是许多皮肤病所共有的一种自觉症状，若仅仅感觉皮肤瘙痒，而无任何原发性皮肤损害，称为皮肤瘙痒症。皮肤瘙痒有全身性和局限性之分，后者多发生于肛门、女阴、阴囊等部位。皮肤瘙痒症在糖尿病中很常见，据统计发生率为7%～43%，其中全身性及局限性瘙痒各占一半。本病表现阵发性皮肤瘙痒，昼轻夜重，初起仅限于身体某处，搔抓后扩展至全身，常抓至皮破血流、感觉疼痛方休。饮酒之后，情绪变化，被褥温暖，衣物摩擦及热水烫洗等可促使瘙痒发作。由于反复搔抓，皮肤上常见条状抓痕、血痂，可继发湿疹、皮炎，日久皮肤肥厚、色素沉着。糖尿病皮肤瘙痒者还可见皮肤干燥脱屑。女阴瘙痒主要发生在大小阴唇，因不断搔抓，阴唇部常见皮肤肥厚及浸渍，阴蒂及阴道粘膜可有红肿、糜烂。肛门瘙痒因经常搔抓，肛门皱襞肥厚，可有放射状皲裂、浸渍、湿疹化或苔癣样变。

中医认为全身性皮肤瘙痒多因肝旺血虚所致，肝旺则风从内生，血虚则肌肤失养，风胜血燥，风动作痒。 外阴、肛门瘙痒多因肝脾亏损，湿热下注，蕴阻肌肤，不得疏泄而作痒。 可根据不同证候采用养血润燥、平肝熄风、清热利湿等方法治疗。

5、糖尿病性皮肤感染

①金黄色葡萄球菌感染：糖尿病患者引起金黄色葡萄球菌皮肤感染比非糖尿病者为多。其中 20%为败血症性皮损。 疖、痈、毛囊炎、蜂窝织炎。
②真菌感染： 在糖尿病患者中发病率相当高，据统计在未被控制的糖尿病患者中真菌感染率高达40%～57%。而且对于抗真菌药物的疗效较非糖尿病患者差，不易治愈，且常易复发。

6、 糖药物所致的皮肤反应：如注射胰岛素引起的皮下脂肪萎缩、磺脲类降血糖药引起的荨麻疹或泛发性轻度红斑等。

7、 原因不明的糖尿病并发症：良性黑棘皮症、沃奈综合征、类脂质蛋白沉积病、硬皮病、出血性多发性特发性肉瘤、肥胖多毛额骨肥厚综合征等。