清扫范围依据1——转移规律

近年来，在直肠癌的手术上，人们越发注重术后的生存质量，强调直肠癌腹会阴联合根治术不再是手术治疗的“金标准”，尤其对直肠癌扩大根治术及侧方淋巴结清扫提出异议。然而直肠癌淋巴结转移是客观存在和不争的事实，并且具有其自身的生物学特性和转移规律。在临床中，不论“保守”还是“根治”都应首先了解肿瘤转移的规律，并依此制定手术方案。

已有的直肠淋巴引流途径的研究证明，直肠存在上方、侧方及下方三个方向的引流途径，这说明直肠癌一旦发生淋巴转移会沿此三方向扩散。我们医院上世纪80年代初相关研究结果表明，直肠癌淋巴转移率为45%，上方1、2、3站转移率分别为44%、14%和10%，侧方淋巴转移率为9%。同时，直肠癌的淋巴结转移与大体病理类型和组织学病理类型有关，即浸润生长类型淋巴转移高于隆起型生长类型，低分化、未分化及黏液腺癌淋巴结转移高于中、高分化腺癌。因此，根据直肠癌淋巴结转移规律和生物学特点来指导手术，有助于避免盲目扩大或缩小手术范围。

清扫范围依据2——局部复发可能性

资料显示，直肠癌根治术后局部复发率高达4%～40%。局部复发一般先于远处转移，约有60%～80%的患者在术后2年内局部复发，绝大多数复发时间在8～22个月内。我院曾对207例复发病例进行研究，腹会阴联合直肠癌根治术（miles术）术后主要为会阴部骶前腔及阴道壁复发；经腹直肠癌根治术（dixon术）术后主要为吻合口及周围组织复发，淋巴结转移癌的复发占26.6%。

另外，对直肠癌的细胞角蛋白单克隆抗体19、20（ck19、20）微转移的研究显示：在直肠旁的软组织及常规he染色阴性的淋巴结中，存在着微小癌灶和癌巢，肿瘤的组织学分化不良、侵润溃疡型、肠壁侵润深度大、侵犯肠管全周等直肠癌患者，局部复发危险性增加。分析术后局部复发原因所在，肠管切除不足、原发灶周围组织清除不足、会阴部组织切除不足及淋巴结清扫范围不足，致使残留的微小癌灶成了“漏网之鱼”，术后卷土重来，遂发生种植或复发。

12下一页