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普通人为什么要掌握叙述和记录病史的技巧?

李侗曾副主任医师传染科

首都医科大学附属北京佑安医院
三甲

随着互联网医学、物联网医学及移动互联网医学的兴起,面对面实时对答的医疗服务发生了转变。大部分的医学咨询是通过网络完成的。作为患者的责任就是尽可能提高完整、真实、可靠的临床资料(症状、体征、化验及检查)。对于从没有接受过这方面教育的人来说,完成这个任务确实有点难。但是,如果这些用以分析、判断、推理的基础资料都不准确,医生给你的建议和诊断就可想而知啦。因为,医生是根据这些临床资料,分析、推理和判断,只有基础资料详实准确才能得出正确的诊断。如何叙述和记录病史呢?总体来说,是以时间为轴,从疾病最开始叙述。最好用日期或具体时间。一步一步的叙述清楚,希望大家掌握如下两点。 1、 按时间顺序,详细描述自己的症状和接受的各种化验检查结果。 例如,6月1日清晨8点钟左右,我突然感到下腹部剧痛,绞痛,到下午4点钟腹痛固定到右下腹。去区中心医院急诊,化验血常规,白血细胞计数1.8万/ml,中性粒细胞百分比90.2%。医生给予头孢呋肟钠静脉注射治疗。傍晚7点钟,开始畏寒、寒战、发热,体温39.2°C。这样的叙述对医生了解病情的进展十分有利,医生根据这些结果,给出的建议更为准确。 2、 把症状一点一点的描写清楚。 例如,描写咳嗽的时候,要写清楚,咳嗽的频率,诱发咳嗽的原因(香烟、油漆等刺激物),咳嗽出现的时间(早晚、季节等),咳嗽时有无咯痰、咯血。例如,从2014年春节始,咽痛、畏寒、发热、鼻塞及喷嚏,经口服泰诺治疗,一周后除咳嗽外,其他症状缓解。但咳嗽持续不能缓解、时好时坏。每天咳嗽十余次至二十多次不能,干咳,无痰,夜间基本不咳。晨起有鼻塞、喷嚏及流清水鼻涕。当环境中有香烟、油烟、尘土等诱发咳嗽,遇冷空气亦诱发咳嗽。从来没有咯血。口服多种抗菌素治疗(具体药名)。这样的详细描述,有利于医生分析判断咳

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