耿先生37岁，09年体检发现尿蛋白3+，潜血3+，诊断为慢性肾炎，口服泼尼松半年后尿蛋白转阴。

耿先生37岁，09年体检发现尿蛋白3+，潜血3+，诊断为慢性肾炎，口服泼尼松半年后尿蛋白转阴。此后多次复查尿蛋白皆阴性，遂停药。14年尿中再次发现尿蛋白，并伴尿中泡沫增多，开始服中药治疗，尿蛋白波动在-~3+之间。17年常规检查时发现血肌酐高于正常值，21年8月底查血肌酐140，尿素氮异常，双肾彩超提示：慢性肾实质损害，为求中药保守治疗，遂于去年2月6日慕名来我处诊治。

初诊时，患者双下肢浮肿，乏力，腰酸痛，纳可，大便日1~2次，夜尿2次。舌暗红,苔薄黄,脉弦。血压130/80mmHg。复查血肌酐148，尿素氮7.2，尿酸526，血红蛋白174g/L；尿蛋白3+。西医诊断慢性肾衰竭。中医诊断肾衰病；腰痛。证候属肾虚血瘀，湿浊内蕴。治疗以补肾活血，降浊排毒。

2022年7月19日二诊：患者阴囊潮湿，排尿淋沥不爽，无尿急尿痛，夜尿2次，大便2~3次腰酸乏力。双下肢不肿，纳寐可。舌暗红，苔薄黄，脉细。血压120/80mmHg。复查血肌酐121，尿素氮6.69，尿酸342；尿蛋白2+。潜血+；血红蛋白176g/L。上方加大黄芪、蒲公英、败酱草、决明子用量，去白术，加青蒿、陈皮。

2022年10月21日三诊：患者仍感排尿不畅，无尿痛，无浮肿，尿量可，大便日2~3次，舌暗苔白腻，血压130/100mmHg。复查血肌酐115，尿素氮6.2，尿酸354；尿蛋白2+；肝功能、血脂正常。上方减少黄芪用量，去陈皮，加升麻、芡实。

2023年4月29日四诊：患者乏力，纳寐可，二便调，无明显腰酸痛，双下肢不肿。舌暗红，苔薄黄，脉弦。血压120/80mmHg。复查血肌酐111，尿素氮6.5，尿酸413；尿蛋白+；肝、血脂、血常规正常。药用生黄芪、土茯苓、荠菜花、丹参、川芎、蒲黄炭、大黄、五味子、茵陈、煅牡蛎等，继续治疗，目前该患者仍在治疗当中。

按语：慢性肾炎据其临床表现应归属中医学“水肿”、“腰痛”、“尿血”等范畴，证属本虚实，虚实夹杂，热毒、湿热、血瘀为其三大病理因素而且相互影响，热毒容易和湿热兼杂，湿热久留，阻络致瘀，所以患者常迁延难愈，且治而复发。该患者慢性肾炎久治不愈致慢性肾衰竭故组方时必须细心严谨。益气之品多属甘温，有助热之嫌；养阴之品多滋腻，有生湿恋邪之弊，且甘温滋腻又易阻遏气机；而清热利湿活血化瘀之品多具有苦寒辛通之性，用之不当，也易于伤阴耗气。所以配伍用药时必须遵循祛邪而不伤正，扶正而不留邪的组方原则。

肾虚为病，无论肾阴虚还是肾阳虚，都会发生因虚致瘀的病理改变。血瘀是该病持续发展和肾功能进行性减退的重要原因。抗凝治疗可以减轻衰老肾脏的纤维蛋白沉积所致的炎症反应，通过减少肾脏局部生长因子和炎症因子的释放，增强对肾脏细胞增殖和基质聚集的抑制作用，可获得良好的肾保护效果。因此补肾活血为治疗肾病的重要指导思想。方中黄芪具有补益肺脾肾之功，补而不滞，丹参活血祛瘀而不伤正，土茯苓解毒除湿，通利关节；大黄行气通腑，泻火解毒，研究表明大黄可降低慢性肾衰竭大鼠血清肌酐和尿素氮水平，改善机体蛋白质代谢的紊乱状态，对肾脏代偿性增生有一定的保护作用。诸药合用具有行气通腑、泻火解毒、除湿通络等功效。