同房后出血--要警惕外生型子宫颈癌的可能

一、初次面诊

这天，天气晴朗，我出门诊，这是来了一位中年女性，自诉已婚，未生育过，10年前就出现同床后出血，未诊治，8个月前出现阴道不规则出血，量时多时少，多时如月经量，少时点滴状，色新鲜，伴血块，不无腹痛、下坠、阴道排液等症状，在外院做了tct：非典型鳞状细胞，hpv16感染，行阴道检查：已婚未产外阴，阴道畅，粘膜光滑，无充血及出血点，宫颈口可见直径约4cm肿物，呈菜花状，触之出血，无法暴露宫颈，子宫体后位，正常大小，活动，质中，无压痛，双附件区及宫旁组织未触及明显异常。行宫颈肿物活检，病理报告为：低分化鳞状细胞癌，考虑外生型子宫颈癌，入院治疗。

二、治疗经过

患者同床后出血10年，未诊治，8个月前出现阴道不规则出血，做了tct：非典型鳞状细胞，hpv16感染，行阴道检查：宫颈口可见直径约4cm肿物，呈菜花状，触之出血，无法暴露宫颈。行宫颈肿物活检，病理报告为：低分化鳞状细胞癌，考虑外生型子宫颈癌。入院后完善相关检查，于2020-04-28在静吸复合全麻下行经腹广泛全子宫+双附件切除+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉淋巴结切除术。术中探查：肝胆、胃、横隔、肠管及腹膜未见转移结节、盆腔未见淋巴结明显增大，腹主动脉旁可见0.3*0.3cm大小淋巴结，质地发硬，子宫正常大小，表面光滑，双侧附件未见明显异常。术中手术顺利、术中出血约500ml，术中给予悬浮红细胞2单位。麻醉满意。术后标本送病理。术后给予预防感染及对症治疗，间断换药，10天拆线，切口愈合好，术后病理结果回报：（宫颈）低分化鳞状细胞癌，侵及肌层，浸润深度>1/2宫颈壁厚度，累及子宫峡部及阴道壁。左，右宫旁未见癌浸润。阴道壁断端切缘阴性。（子宫）多发性平滑肌瘤。增生期子宫内膜。（左侧卵巢）黄体血肿。（右侧）卵巢无著变。（双侧）输卵管未见著变。淋巴结未见癌转移（0/25），其中（左侧盆腔）0/10、（右侧盆腔）0/11、（腹主动脉旁）0/1、（左宫旁）0/1、（右宫旁）0/2，术后诊断：宫颈低分化鳞状细胞癌ⅡA2期，于术后10天行TP方案化疗，共住院22天出院。间隔21天行第二次TP方案化疗，之后转入放疗科行放疗。

三、治疗效果

根据患者症状、检查、查体及病理结果：低分化鳞状细胞癌，术前诊断：宫颈低分化鳞状细胞癌ⅡA2期（外生型子宫颈癌ⅡA2期），行经腹广泛全子宫+双附件切除+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉淋巴结切除术，术后患者精神好，切口愈合好，各项指标较前好转，术后3个月复查tct：未见上皮内病变，hpv：阴性。术后给予放化疗，定期随访，患者阴道无出血，残端恢复好，目前患者各项指标正常。至今定期检查。患者非常感谢。至今都有联系。

四、注意事项

1、术后应定期检查，术后2年内患者每2-3个月需检查1次，术后2-5年内需4-6个月检查1次，术后5年后每年检查1次。

2、若出现异常症状，如阴道出血、腹胀、腹痛、排便困难等，应及时到医院检查。

3、若术后出现下肢肿胀，需适当运动并抬高下肢，可有效缓解下肢肿胀程度，但如果症状不缓解，需要及时就诊，排除淋巴囊肿的可能。

4、若术后并发血栓性疾病，建议患者适当运动，定期检查血栓状况，按时吃药。

5、平时生活饮食要规律，不要熬夜，适当锻炼，增加身体抵抗力。

五、个人感悟

宫颈鳞状细胞癌是女性常见的恶性肿瘤之一。是由于人乳头瘤病毒感染、不洁性交、性生活过早等因素，导致宫颈处鳞状上皮和柱状上皮交界处，长期受到以上不良因素的刺激，使此处上皮细胞出现异型增生，发生癌变。子宫颈癌是可以预防的肿瘤，可以：①推广HPV预防性疫苗接种（一级预防），通过阻断HPV感染预防子宫颈癌的发生；②普及、规范子宫颈癌筛查，早期发现SIL（二级预防）；及时治疗高级别病变，阻断子宫颈浸润癌的发生（三级预防）；③开展预防子宫颈癌知识宣教，提高预防性疫苗注射率和筛查率，建立健康的生活方式。本患者同房出血10年才检查，结果发现时宫颈癌ⅡA2期，如果有同房出现症状就开始检查，也许我们在癌前病变就发现，就不至于发展为宫颈癌了。平时一定做到早发现、早治疗，以防发展为癌变。