经典型霍奇金淋巴瘤合并甲状腺癌，优先治疗淋巴瘤
摘要：一年轻女性患者，22岁，因发现颈部肿物３天入院。自述洗澡时偶然触及左锁骨上窝肿物。查体：双叶甲状腺未触及明显肿物。左侧锁骨上窝触及3.1cmx2.1cm 圆形包块，无压痛，质韧，活动度差。影像检查示：颈部彩超示甲状腺左叶中部可见1.1cmx1.2cm 实质不均质低回声，边界模糊，右叶中部可见一0.6cmx0.5cm低回声，边界模糊，可见一点状钙化。双侧锁骨上窝及双侧颈中下段颈鞘外侧、甲状腺左叶下极下方软组织内均可见多发大小不等的低回声结节。因经典型霍奇金淋巴瘤的恶性程度更高，因此对患者术后优先使用传统的ABVD化疗方案进行治疗。
一、初次面诊
一年轻女性急匆匆来到诊室坐下后，问道：“我脖子上长了一个肿物，不知道是不是因为最近感冒了，淋巴结肿大？”我说：“你先不要着急，也别给自己下判断。诊断需要科学的依据和证据”。我给她做了基本的查体检查，触及其左锁骨上窝肿物。随后，我给她开具了CT扫描的检查单，还有颈部彩超的检查，然后安慰她说：“先不要着急，一切等检查结果出来再说。CT检查和彩超检查可能周期时间较长，你先去排个号吧”。最后，我告知她，要放松心情，可先与工作单位商量好假期，必要时可能会需要住院治疗。
图1: 颈部增强CT示双叶甲状腺均增强，颈部淋巴结未见增强
二、治疗经过
左锁骨上窝淋巴结穿刺物中见少许增生的淋巴组织和纤维组织，偶见个别大细胞，不除外淋巴瘤，建议取完整淋巴结送检。遂局麻下切取左侧颈部淋巴结一枚，术中见肿大的淋巴结质地较脆，周围包膜完整。送检病理回报：经典型霍奇金淋巴瘤。患者的彩超和CT扫描结果上提示同时有甲状腺结节的可能。随后又为患者开具了核素扫描的检查单，并进行了超声引导下穿刺组织病理活检术，最后发现确实有甲状腺癌。病理回报：（甲状腺左叶）穿刺物中见异型增生的甲状腺滤泡，考虑甲状腺乳头状癌。
图2: 镜下可见经典的R—S细胞
三、治疗效果
本病例患者以颈部淋巴结肿大为主诉入院，彩超见甲状腺肿物，颈部淋巴结肿大，而肿大的淋巴结没有明显甲状腺恶性肿瘤转移特征。综上考虑甲状腺肿物与颈部肿大淋巴结来源可能不同，二源性疾病可能性大。为确定其来源行穿刺病理和颈部淋巴结切取病理检查，确诊为经典型霍奇金淋巴瘤合并甲状腺癌。因经典型霍奇金淋巴瘤较甲状腺癌恶性程度高，故首先治疗经典型霍奇金淋巴瘤。使用ABVD经典方案，霍奇金淋巴瘤治疗效果良好。
四、注意事项
左颈部淋巴结活检，术后病理回报：经典型霍奇金淋巴瘤，混合细胞型。甲状腺左叶穿刺物中见异型增生的甲状腺滤泡，考虑甲状腺乳头状癌。颈部增强CT示双叶甲状腺均增强，颈部淋巴结未见增强。胸部、颈部CT平扫可见：前上纵隔占位。
五、个人感悟
相似病例中确定颈部肿大淋巴结的来源是临床诊断治疗的关键，若考虑甲状腺癌淋巴结转移，应首先选择手术治疗；若诊断为霍奇金淋巴瘤，应以化疗为主。术前结合影像检查，分析其影像学特征对评估甲状腺肿物和肿大的颈部淋巴结是必要的，病理学检查可弥补诊断其来源是否相同，对制定治疗方案具有临床意义。
