进行性吞咽困难--延髓梗死出现的进行性球麻痹

一、初次面诊

昨日下午于我科门诊坐诊时，患者为家属搀扶下进入诊室，初见患者有明显左下肢无力表现，行走时左下肢抬举无力，但在家属搀扶下尚可行走，待患者坐下后，立即询问病史，患者自行描述的，但支支吾吾无法说出，且无法让人听懂，随即家属补充到，大约于四天前出现吞咽困难症状，合并明显饮水呛咳，言语不清及肢体无力，表现为进食是食物难以下咽，喝水时呛咳明显，无法一次喝下一口水，需分次或极小口才可喝下，且与人沟通时有明显讲话不清楚，无法说出连贯语句，说出口后支支吾吾无法让人听清听懂，四天内症状逐渐加重，开始时可缓慢进食及喝水，虽然有下咽困难喝呛咳等症状但可吃下，但四天后，患者无法进食，粘稠食物可吞咽少许，饮水时呛咳明显，同时伴有明显左侧肢体麻木及无力表现，左侧上下肢抬举困难，行走不稳及持物不稳，随即来我院门诊就诊，随即询问患者既往病史，家属表示患者既往有长期高血压病史，长期口服药物治疗，具体不详，既往有腔隙性脑梗死病史，未遗留明显后遗症，且未予以口服药物行脑血管疾病二级预防治疗，故目前结合患者病史、查体及辅助检查，我科考虑患者为神经系统疾病导致的进行性的吞咽困难，建议患者立即住院完善神经系统相关辅助检查，明确诊断后针对性药物治疗，患者及家属表示同意，立即予以办理住院。

二、治疗经过

患者本次因进行性吞咽困难入住我科，入院后立即给予完善神经系统相关查体提示：BP：155/100mmHg、神清、精神差，言语不清、构音障碍、双眼各向活动均正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm、对光反射灵敏，双侧鼻唇对称，口角无歪斜，伸舌剧中，双侧咽反射消失，软垂剧中，双侧额纹对称，左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力及肌张力正常，左侧肢体针刺觉减退，双侧病理征阳性（+），脑膜刺激征（-）。且立即予以开单完善头颅CT、头颅磁共振，心电图、心脏彩超等检查，头颅CT提示：延髓中部内侧低密度灶考虑梗死可能，双侧大脑半球及小脑半球多发缺血灶软化灶形成，请结合临床，头颅磁共振提示：双侧延髓内侧梗死，颅内多发软化灶形成，请结合临床，心电图提示：窦性心动过速，心脏彩超提示：左室射血分数降低，左室肥大，请结合临床，且患者入院后多次测量血压均偏高，故目前结合患者病史、查体及辅助检查，我科明确诊断患者为：双侧延髓内侧急性期脑梗死导致的进行性的球麻痹及高血压病，立即予以保留胃管，通过胃管进食，保护患者呼吸道及改善患者营养状态，且积极予以药物治疗及康复治疗处理，于患者及家属沟通该疾病的治疗方式、转归及预后等情况，患者及家属表示理解，且积极配合治疗。（附图为该患者延髓内侧梗死磁共振图像）

三、治疗效果

患者本次因进行性吞咽困难入住我科，入院后完善神经系统相关辅助检查及查体后，我科明确诊断患者为双侧延髓内侧急性期脑梗死导致的进行性的球麻痹及高血压病，立即予以保留胃管，通过胃管进食，保护患者呼吸道及改善患者营养状态，阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板聚集，辅以阿托伐他汀钙片行脑血管二级预防治疗，且予以依达拉奉清除脑内氧自由基，使用优瑞克林开放颅内闭塞血管侧枝循环，再加用奥拉西坦等药物营养神经及改善颅内血供等处理，且积极予以计算24小时出入量，保持患者出入量平衡，动态复查血液学指标维持患者水及电解质平衡，另患者高血压病诊断明确立即予以请心内科会诊，遵会诊医嘱监测及控制血压，且患者住院期间予以请康复科会诊，协助床边康复治疗恢复患者咽喉肌肌力，改善吞咽困难等症状，患者住院十天后，吞咽困难症状明显好转，予以拔除胃管，告知患者及家属出院后长期口服药物治疗，我科门诊定期复诊处理，予以办理出院。

四、注意事项

该患者本次系延髓内侧梗死导致的进行性吞咽苦难，根据神经病学教科书中指出，延髓侧支循环好，血供丰富，临床上延髓梗死较为少见，约占椎一基底动脉系统梗死的5％。双侧延髓内侧梗更为少见，其发病率约为延髓内侧梗死的14％。因其首发临床症状多样，无典型症状及体征，且发病呈逐渐进展的特点，极易误诊为其他疾病。故应积极完善患者磁共振或完善磁共振弥散成像明确患者诊断。

五、个人感悟

双侧延髓内侧梗死是一种较为少见的缺血性脑卒中，通常表现为四肢瘫痪。可能伴有构音障碍、眼球震颤、感觉障碍、舌下神经麻痹吞咽困难和呼吸衰竭。细致的病史询问、体格检查及MRI检查是诊断本病的关键该病临床表现复杂，早期症状不典型，单纯CT检查容易误诊、漏诊，有必要进一步迸行MRI检查，尤其是DWI序列。为求进一步的病因学诊断，可行CTA或MRA检查，以明确病变血管 。