吸烟史30年需警惕动脉粥样硬化

一、初次面诊

患者老王，男，54岁，有血压高18年，平时血压控制尚可。有吸烟史30余年，平均20支/日。体格检查未发现异常阳性体征。辅助检查：血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、空腹血糖及餐后2小时血糖、电解质、24h尿钾、24h尿微量蛋白均无异常。血脂：甘油三酯1.31mmol/L，总胆固醇3.40mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.10mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.88mmol/L。胸部CT示冠状动脉粥样硬化。颈动脉彩超双侧颈动脉斑块形成。心脏彩超示左室壁运动减低，左心大，主动脉瓣反流（轻度），二尖瓣反流（轻度），左室舒张功能减低。腹主动脉双肾动脉、腹部彩超无异常。

二、治疗经过

该高血压患者体质指数=28.5kg/m²，有吸烟史，动脉粥样硬化性心血管疾病余生心血管风险为高危。对于高危的高血压患者，低密度脂蛋白胆固醇目标值为<2.6mmol/L，非高密度脂蛋白胆固醇<3.4mmol/L。

同时该高血压患者有“冠状动脉斑块、颈动脉斑块”证据，虽然10年心血管风险属动脉粥样硬化性心血管疾病中危人群，但其终生心血管风险属于高危，还是要考虑他汀类的治疗。

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该高血压患者低密度脂蛋白胆固醇已达目标值，但高密度脂蛋白胆固醇未达到1.2-1.4mmol/L逆转斑块的目标，故他汀类药物还是要加的，使用中低强度他汀治疗即可。

处方：

在“缬沙坦氨氯地平”降压药物基础上，加“阿托伐他汀钙”。

三、治疗效果

通过饮食、运动及他汀药物治疗，1个月，3个月复查肝肾功能血糖血脂均正常（观察他汀的治疗效果以及评估是否有肝肾损害等副作用）。1年后复查颈动脉斑块慢性缩小，继续给予原剂量的阿托伐他汀钙维持治疗。

四、注意事项

在使用他汀的过程要注意：

①严格低盐低脂饮食，适当运动（以不感觉疲劳不舒适为度的体育锻炼，如慢跑、快走、游泳等）；

②1-3个月复查肝肾功能血糖血脂心肌酶；

③6-12个月复查颈动脉彩超。

高血压患者膳食宜清淡，低盐、低脂。尤其要控制油脂的类型和摄入量，减少动物脂油和胆固醇的摄入，高胆固醇的食物主要有动物内脏、蟹黄、鱼子、蛋黄、鱿鱼等。减少反式脂肪酸摄入，反式脂肪酸的主要来源为含人造奶油食品，包括各类西式糕点、巧克力派、咖啡伴侣、速食食品等。适量选用橄榄油。

五、个人感悟

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）包括：急性冠脉综合征（ACS）、稳定性冠心病（SAP）、冠脉血运重建（PCI/CABG）术后、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、外周动脉粥样硬化性疾病等。根据老王病情，他属于动脉粥样硬化性心血管疾病的其中一种。

根据动脉粥样硬化性心血管疾病心血管危险分层的规定：如果高血压患者有2个心血管危险因素，包括吸烟、男性≥45岁，再根据患者总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇水平，其10年发病风险应该为中危。而《中国成人血脂防治指南2016》明确提出，对于动脉粥样硬化性心血管疾病10年发病风险为中危、且年龄<55岁人群还要进行余生心血管病风险评估，以识别中青年高血压人群中高危的个体，并需要对其包括血脂在内的心血管危险因素进行早期干预。

对于动脉粥样硬化性心血管疾病10年发病危险为中危的人群，若具有以下任意2项及以上危险因素者，其动脉粥样硬化性心血管疾病余生危险为高危。这些危险因素包括：

（1）收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg

（2）非-高密度脂蛋白胆固醇≥5.2mmol/L

（3）高密度脂蛋白胆固醇＜1.0mmol/L

（4）体重指数（BMI）≥28kg/m²

（5）吸烟