5年前做过右足底皮肤癌手术，如今发现是黑色素细胞瘤

摘要：本病例中，足部之黑色素细胞瘤于五年前被成功摘除，未做化疗辅助治疗。5年后，发现有腹壁及大腿根部肿瘤，经外科手术后病理确诊为转移性黑色素细胞瘤。这也进一步证明了皮肤黑色素瘤是恶性的，为了使治疗效果得到进一步的改善，需要在手术后进行放射和化学治疗。

【基本信息】男、53岁

【疾病类型】黑色素细胞瘤

【治疗医院】四川省人民医院

【就诊时间】2021年5月

【治疗方案】手术治疗

【治疗周期】住院1周，定期复查

【治疗效果】病情稳定，手术治疗成功

一、初识患者

一名53岁的工人，无明显诱因，脐带周围出现持续腹痛，打嗝，但无恶心、呕吐、胃灼热或胃酸反流。在门诊做腹部CT，结果显示：左侧中腹和近回盲区有大量的肠壁增厚，有肿块，周围有大量的脂肪间隙，并有少量的小淋巴结和骨盆积水。腹部增强CT显示左侧中腹、回盲近端和下腹肠壁多见增生，右侧盆腔和右侧腹股沟肿块，有可能是淋巴瘤和骨盆积液。

胸部CT示双肺散在小结节，左侧上叶舌下段片状影，提示慢性炎症性病变。5年前，患者切除了右脚根部恶性黑色素细胞瘤，并移植了皮瓣来覆盖病变。目前，白细胞6.6×10⁹/L，中性粒细胞73.3%，淋巴细胞20.8%, C -反应蛋白血肿瘤标志物结果无。消化科胃镜活检显示为慢性胃炎。门诊以“足底恶性黑色素细胞瘤，右肾上腺结节”收治入院。

二、治疗经过

入院时腹部平坦，腹部柔软，左腹部和右下腹有压痛，无反弹痛和肌肉紧张。右侧腹股沟下可见直径约10cm的肿块，质坚韧，无压痛，边界清楚，活动不良。在右脚根部可以看到植皮后愈合的疤痕，在右小腿外侧和左大腿外侧可以看到旧的去皮疤痕。超声检查显示皮下深筋膜层呈纺锤状，低回声肿块大小不均，大小为2.1x5.1x1.0cm，肿块与股内侧肌界限不清，肿块内血流信号丰富。入院诊断:腹腔占位，腹腔积液; 肺结节、慢性肺炎、气管前囊性病变;右侧肾上腺结节;右侧腹股沟区肿块;足底皮瓣移植治疗足底恶性黑色素细胞瘤。

图示：患者足部情况

肝脏和腹膜无明显结节，盆腔内无积液，左侧腹部、右侧盆腔、肠壁多有肿块，左侧腹部有一个5cm左右的圆形肿块，侵犯了小肠和肠壁，6个直径为1cm-5cm的肿块。右侧腹盆腔外侧动脉内有一直径6cm的后腹腔肿瘤，与髂外动脉相连，周围有粘连的小肠肿瘤。由于腹腔内肿瘤分布广泛，难以进行内窥镜手术，故采用开腹手术。左侧腹部肿瘤侵犯了小肠和大肠的一些部位。病灶在小肠近端15cm，回盲区3cm。手术切除两侧的小肠，将肿瘤及病灶全部切除。第2例肿块为1.2×1.0×0.5cm，外观平滑，断面呈淡黄色，纹理适中。手术后经冰冻证实为小肠小圆球细胞癌。

术后进行常规的石蜡检测。5个溃疡性肿瘤，大小为5×3.8×1.5cm，4.5×3.2×0.7cm，1.8×1.6×0.5cm。肿块呈灰色、红色，肿块覆盖了肠壁，从粘膜下到浆液。肿瘤的边缘没有被检测到。结合病史，HMB45（+）、Melan-A（+）、S100（+）均与肿瘤的转移情况相符。结合患者的病理特征和之前的足部皮肤癌的外科治疗经验，推测二者之间存在一定的联系。在医院时，右侧的腹股沟肿瘤起初被视为一个良性的肿瘤，例如脂肪瘤。因腹部肿块与之前的足部黑色素瘤相关，我们在局部麻醉下将右侧腹股沟肿瘤切除，并于手术后行手术。表面光滑，切面为囊性实变，囊壁厚0.2cm，部分坏死，含棕色液体。尺寸为6x4x3cm，符合转移性恶性黑色素细胞瘤。

三、治疗效果

幸好，黑色素细胞瘤的恶性并不高，5年后就会发生转移。也是因为有了病理检查，才能做出正确的判断。根据近5年来皮肤癌的转移情况，发现其转移途径为淋巴结转移，而血液转移途径则很少，该患者未患肺癌。病人有贫血，低蛋白，以及缺乏营养。术后采用肠外营养，逐渐向肠内营养过渡，术后恢复良好，创面未见感染。由于其恶性程度较高，因此建议病人在出院后接受放射和化学治疗。

四、注意事项

肠道手术后要注意断水，因为肠吻合口愈合需要一定的时间，术后5-7天左右，没有腹胀，拔掉胃肠减压管，可以逐渐喝温开水，流食，然后逐渐过渡到正常饮食，但注意不要吃难以消化的油腻肉类和刺激性食物，比如火锅。可以吃营养价值丰富的营养粉，多吃新鲜的蔬菜和水果，因为新鲜的蔬果含有大量的维生素A、C、E等。术后，伤口敷料应保持干燥，若因渗出物导致敷料变湿，应及时通知医生更换敷料。

五、个人感悟

黑色素细胞瘤是一种极易发生转移的恶性肿瘤，为了避免以后的复发，必须进行局部放射治疗或化学治疗。这是一位53岁的病人，因为腹部有一个小肿块，在外科手术中被确诊为黑色素细胞瘤。尽管在住院期间，经病史了解到，右足黑色素细胞瘤在五年前被彻底摘除，但是因为手术恢复良好，局部创面也完好地愈合，所以五年之前，医师并没有发现腹部肿瘤已经转移到了皮肤癌，而在病理检查之后，他们并没有发现这一关系。因为人们对黑色素瘤的恶性转移没有足够的认识，所以人们误以为大腿上的肿瘤是一个良性的肿瘤。因为有腹部肿块的病理诊断，有可能是恶性肿瘤，所以需要做手术。

早期黑色素细胞瘤以手术切除为主，原发性病变多以手术切除为主。外科手术的安全范围应根据手术病理报告所显示的肿瘤侵犯程度而定。当前基于证据的证据表明，2cm的安全限度是可行的。本例无局部淋巴结转移及大腿根部淋巴结清除。若有3个或更多的淋巴结有转移，则必须进行局部放射治疗，以降低复发。为了减少肿瘤的复发，需要在手术后进行更多的放射和化学治疗。