55岁老年患者经检查后，确诊为梅毒晚期

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摘要：一名55岁的男性患者来院就诊。患者此前曾有梅毒病史，但是一年前开始出现记忆力下降，反应迟钝症状，有时还有发作性出现精神异常行为。经过检查后，确诊患者为梅毒晚期。采取中西医结合的治疗方法后，患者病情好转，予以出院，出院后需继续服药，定期复查。

【基本信息】性别：男，年龄：55岁

【疾病类型】梅毒晚期

【就诊医院】中国医科大学附属第一医院（三级甲等）

【就诊时间】2020年2月

【治疗方案】中西医结合治疗，西医使用注射青霉素钠抗梅毒螺旋体，注射奥拉西坦改善大脑代谢，注射天麻素调节大脑皮质平衡等对症治疗；辅以中医口服豁痰汤加减方豁痰醒脑开窍。

【治疗周期】22天

【治疗效果】患者经过中西医结合治疗后，病情好转，身体一般状况良好，精神状态好，睡眠质量佳，食欲正常，生命体征稳定。对其复查，患者神志清楚，语言功能正常，思维能力和反应力稍下降。查体角膜反射和咽反射存在，双侧瞳孔对光反射正常。

一、初次面诊

一名55岁的男性患者在家人的陪同下来院就诊。家人代述，患者一年前开始出现记忆力下降、反应迟钝、头痛的表现，有时会发作性的表现出精神异常行为，比如叫他没有反应、自言自语等，面部还会带有紫斑，每次症状持续几分钟，期间并未接受治疗。患者没有肝炎、结核、疟疾病史，有梅毒病史。因为考虑到病情对生活的影响比较大，然后症状也是反复出现，于是患者前往门诊查看。医生给患者开了些口服药物，但是效果不佳，病情没有好转。患者精神状态一般，睡眠质量一般。对其进行专科检查，患者反应稍慢，神志清楚，言语清晰。建议患者住院作进一步检查和治疗。

二、治疗经过

患者入院后，立即对其完善相关的检查。患者的血常规、尿常规检查结果未见异常，肝肾功能、凝血功能正常。血液学检查结果显示，患者的抗梅毒螺旋体抗体阳性，梅毒甲苯胺红滴度试验为1:4，提示患者体内存在梅毒螺旋体，考虑梅毒未愈。鉴于患者出现了神经系统的症状，对其进行动态脑电图检查，结果显示患者存在局限性异常脑电图，左额及左前颞可见尖波发放。对患者的脑脊液进行生化检验，结果显示抗梅毒螺旋体抗体阳性，甲苯胺红滴度试验1:2，无细菌感染。结合患者的病史和上述检查结果，考虑患者为梅毒性脑病。

请中医医生过来诊断，见患者望之少神、表情正常，面色少华；行动自如、精神一般、营养中等；语声低微、言语清晰，应答自如；无异常气味、舌淡、苔薄白、脉沉细弱。诊断为痴呆，为痰蒙清窍证。

与患者和家属进行详细的沟通，并征得他们的同意后，决定采用中西医结合的治疗方案，主要是药物治疗。使用青霉素钠注射液抗梅毒螺旋体，奥拉西坦注射液改善大脑代谢，天麻素注射液调节大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡，口服丙戊酸钠缓释片抗癫痫等对症治疗。辅以口服中医豁痰汤加减方，豁痰醒脑开窍，并用艾条灸双刺涌泉。

三、治疗效果

患者经过中西医结合治疗后，病情好转，身体一般状况良好，精神状态好，睡眠质量佳，食欲正常，生命体征稳定。对其复查，患者神志清楚，语言功能正常，思维能力和反应力稍下降。查体角膜反射和咽反射存在，双侧瞳孔对光反射正常。动态脑电图结果显示正常。考虑患者的身体状况已经达到了出院的标准，对其进行相关的健康知识教育后，予以出院，出院后需要继续接受治疗，按医嘱使用养脑片和丙戊酸钠缓释片，定期回院复查，随诊。

四、注意事项

患者出院后需要按医嘱继续服用药物，定期复查和随诊。患者用药期间，应养成良好的生活习惯，多注意休息，保证充足的睡眠，以免过度劳累。科学安排饮食，要吃新鲜富含维生素的蔬菜、水果，少吃油腻的饮食，忌食辛辣刺激食物，戒烟、酒，适当多饮水，有利于体内毒素的排除，保证机体功能的正常运转，从而起到辅助稳定病情和促进疾病康复的作用。患者可多摄入脑磷脂含量高的食物，有助于患者脑功能的恢复。保持乐观积极的情绪，有助于病情的恢复。

五、个人感悟

梅毒是由苍白（梅毒）螺旋体引起的慢性、系统性性传播疾病。主要通过性途径传播，临床上可表现为一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、潜伏梅毒和先天梅毒（胎传梅毒）等。是《中华人民共和国传染病防治法》中，列为乙类防治管理的病种。本例患者中已经出现了神经系统的症状，属于三期梅毒。三期梅毒中的神经梅毒发生率约10%,可在感染早期或数年、数十年后发生。可无症状，也可发生梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒、脑膜树胶样肿、麻痹性痴呆。治疗方法主要是一般对症治疗和药物治疗，治疗原则是早发现、早诊断、早治疗。患者需要定期检查、随访，这是监测和保证治疗效果的重要环节。梅毒患者日常应严格遵医嘱服用药物，避免梅毒病情恶化，定期复查，监测治疗效果。做好个人生活卫生护理与隔离，防止疾病扩散传播。