胃癌GIST专家赵岩大夫
2022-04-04 11:13 | 不忘医者初心，传播健康正能量。
胰腺神经内分泌肿瘤 (PNET) 起源于胰腺的内分泌细胞，占胰腺肿瘤的 3-5%，近年来发病率有显著上升。基于神经内分泌肿瘤多变的临床症状及诊断与治疗的复杂性，有必要对于相关知识新型更新和系统介绍，本文论述PNET整体诊疗策略，诊断注意事项，特别强调手术治疗的相关问题。
核心知识拔萃
手术切除是 PNET 唯一可能治愈的选择，应根据肿瘤**功能、大小、位置、分级和分期**选择适宜接受手术的患者，确保患者的获益。 诊断与治疗策略应根据肿瘤是否具有分泌功能，结合肿瘤的大小，选择观察等待，手术或联合治疗。（决策流程如图）
- 任何大小的功能性 PNET 和大于 2 cm 的非功能性 PNET均应切除。
- 对于非功能性 PNET <1 cm 的患者，建议观察等待。
- 需要进一步的证据来确定非功能性手术是否 1-2 厘米的 PNET 将是有益的，手术应该基于MDT讨论，进行个体化选择。
- 而对于具有不可切除转移性的 PNET 病例，切除可能对部分患者有益。
- 侵袭性肿瘤行为和不良预后的神经内分泌癌患者而不适合手术治疗。
2. NET的分级标准比较复杂。其中NEC，是分化差的神经内分泌癌；而NET的是不同增长速度的分化良好的肿瘤，可以分为1，2，3级。这个分级依然在不断的细化和调整。
PNET classification is based on the 2017 and 2019 World Health Organization neuroendocrine tumors classification。
分级非常重要，因为这与病人的预后情况相关，5年总生存率如下：
grade 1： 75.8%；
grade 2： 58.4%；
grade 3: 35.1% (PNET); 11.1% (pNEC)
南美神经内分泌肿瘤学会（NANETS）认为，分化差的NEC不应该给予手术，因为获益不明显。分化良好的 grade 3 PNETS，可以从MDT之傲模式获益，包括新辅助治疗。
3. 分期标准，采用最为广泛应用的TNM分期，对指导治疗具有重要意义。
The Tumor, Node, Metastasis (TNM) classification of the American Joint Committee on Cancer/Union for International Cancer Control staging system (8th edition, 2017)
资料来源：Ioannis A Ziogas、et al., Anticancer research, 2022, 42 (2): 629-639.
PNET的诊断
增强CT最为基础和重要，关注：血管情况，肿瘤分期，血管变异，胆道特征，周围脏器及淋巴结。DWI-MRI (diffusion-weighted imaging with magnetic resonance imaging ) 有助于了解PNET 分级EUS引导的病理活检是金标准。警惕40-80%的PNET存在转移，93%在肝脏。关注CT动脉期，建议肝胆期MRI成像。另外关注淋巴结转移，52%病人存在淋巴结侵犯。SSTR-PET（Somatostain receptor-based positron-emission tomography）
功能性PNET
占整体PNET的 10-40% ，临床上显示因为肿瘤的分泌功能所导致的复杂症状。手术是治疗的首选，可以达到控制症状和提高生存的效果。
胰腺手术难度大，风险高，手术前除了做好分期，分级之外应进一步明确细节诊断：
- 排除multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1)
- 除外远隔转移
- 进一步明确定位PNET，因为有的情况下肿瘤是多发的，可能出现定位不准确手术切除一个病灶后，还有一个潜在的病灶，导致手术失败。如：非胰岛素瘤PNET的SSTR-PET敏感性100%，准确性57.1%。
非功能性PNET
大多数PNETs (75-90%) 没有内分泌功能。但是>2 cm 就有很大的可能性会发生转移、侵犯淋巴系统，预后不良，因此国际权威机构 NANETS 和 ENETS 都推荐手术治疗。
对于直径 <2 cm 的非功能性PNET的治疗仍然存在争议。多数意见推荐，<1 cm 可以积极观察，而1-2 cm 直径的肿瘤，在临床证据上仍然存在诸多不确定性。需综合考虑疾病分析那，手术风险等多方面因素，建议病人也参与决策。
- 随访间隔建议，对于PNETs ≤2 cm 者，可以采用EUS, MRI, or CT , 6-12个月间隔实施检查。
肝转移的治疗
- PNET 肝转移的减瘤手术有助于减轻症状和改善生存。通常认为，90%以上的减瘤效果良好，而近期证据表明，70%减瘤即可获益。
- 药物治疗也是常用的选择，包括生长抑素类似物，靶向治疗如 everolimus 或 sunitinib，化疗包括 capecitabine和 temozolomide，免疫治疗，以及 PRRT 。
- 肝移植也是一个可以考虑的选项。应严格遵循相关标准，选择恰当的病例。
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