误以为营养不良疑似重度缺铁性贫血

一、初次面诊

患者刚进诊室，一看她就发现面色苍白，有气无力，看到她面部焦急的表情，让我有点担心，赶快询问她病情，详细询问后才知道她1年前就觉得乏力，容易困，而且伴有反酸、嗳气、食欲减退，并伴有腹胀等症状，也没有太注意感觉休息一下就好，随后家属非让去当地医院就诊，经检查发现血常规指标显示贫血，医生开了予琥珀酸亚铁治疗3周，未见明显疗效，发病以来体重减轻。但在前一段时间发现病情加重，伴腹痛、头晕、耳鸣，稍微活动就心慌气短，顿时感觉自己可能有事发生了，就告诉家属便来到医院就诊。既往体健，绝经，否认吸烟饮酒史，没有传染病史。

二、治疗经过

了解患者情况后，患者入住病房，经过完善相关的检查发现患者HGB56g/L，MCV、MCHC均低于正常值，血小板401×109/L，高于正常值，网织红细胞比例大致正常。便潜血示：潜血阳性。患者的血常规提示小细胞低色素性贫血，HGB56g/L为重度贫血，贫血症状、体征和贫血程度相符合，意味着患者贫血发生时间长、进展缓慢。网织红细胞是骨髓幼稚细胞到成熟红细胞过渡阶段，间接反映骨髓红系增生情况，此患者网织红细胞比例大致正常，可排除网织红细胞减少的骨髓红系衰竭性疾病。但是患者血小板升高，首先考虑的是慢性失血所致的贫血，血小板可能代偿性升高。便潜血试验阳性提示隐性失血。

根据患者的病史、症状和体征，建议患者住院查明贫血原因，进行积极治疗。入院后完善了相关检查并请消化科会诊，血涂片：成熟红细胞大小不一，以小细胞为主，染色浅淡，中心淡染区扩大。

如图一：

图一血涂片：成熟红细胞大小不一，以小细胞为主，染色浅淡，中心淡染区扩大。

贫血五项：叶酸和维生素B12未见异常，血清铁、铁蛋白降低，总铁结合力升高。尿常规：无异常，尿潜血阴性。凝血功能、肝肾功能均未见异常。骨髓及骨髓涂片示：增生明显活血，红系比例27%，以中晚幼红细胞为主，细胞体积减少，核染色质致密，胞浆少，边缘不整齐，核浆发育不平衡，呈核老浆幼。成熟红细胞大小不一，以小细胞为主。铁染色：细胞外铁（—），铁粒幼细胞9%，未见环形铁粒幼细胞。

如图二：

图二骨髓涂片示：增生明显活血，红系比例27%，以中晚幼红细胞为主，细胞体积减少，核染色质致密，胞浆少，边缘不整齐，核浆发育不平衡，呈核老浆幼。成熟红细胞大小不一，以小细胞为主。

骨髓涂片中红细胞以中晚幼红细胞为主，说明是贫血是一个慢性失血的过程。骨髓细胞外铁呈阴性时表明早期骨髓中贮存铁已经耗尽。HP（幽门螺旋杆菌）：阳性，胃镜示胃窦部可见0.5cm×0.5cm溃疡。肿瘤标志物未见明显异常。根据患者的病史、症状、体征和各项检查可以明确诊断为缺铁性贫血。

三、治疗效果

患者经过积极的输血和病因对症治疗后，症状很快明显缓解，病情平稳，指标逐渐恢复正常，患者在治疗期间的积极配合使得病情有了较大的恢复。对于患者这种病情，在日常的饮食中一定要按照医生的叮嘱服用药物注意饮食等。出院时乏力、头晕、心慌、腹痛、反酸、嗳气的症状皆较前有明显改善，食欲好转，并且标明出院后会多吃红肉，逐渐恢复日常生活状态，较前有活力，心态也有较好的改变。

四、注意事项

平时饮食中要多吃一些含铁元素的食物，如动物肝脏、蛋奶、干果、香菇、豆制品及绿叶蔬菜等，对于改善贫血有一定的帮助。在食用一些含铁食物时，要注意避免一些可干扰或是降低铁吸收率的的食物，主要就是一些含草酸、植酸、鞣酸高的食物，常见的有菠菜、空心菜等，注意避免。服用铁剂改善贫血是常见的方法，服用时注意要在两次正餐之间服用，以减少对胃粘膜的刺激，同时也更有利于吸收。注意把握好服用铁剂时间，一般最好的时间是在饭后，这时对铁的吸收率是最高的，而且可减少药物对胃肠道的刺激，减少不适反应。谨慎用药，如果出现感冒等疾病要就医时要告诉医生自己患有胃溃疡，胃出血，以便医生合理治疗。

五、个人感悟

缺铁性贫血（irondeficiencyanemia，IDA）是最常见的贫血类型，是由于机体缺乏铁，血红蛋白合成减少所导致的贫血。铁参与组成血红蛋白，血红蛋白负责运输氧气。当身体缺乏铁时，血红蛋白无法正常合成，血液中的红细胞无法正常携带氧气，人体无法获得足够氧气，便会出现乏力、气短等贫血的表现。

这位患者是中年女性，所以在诊治过程反复检查粪便潜血，得知粪便潜血阳性后立刻做了胃镜，胃镜示消化性溃疡，这才找到了导致缺铁性贫血的罪魁祸首。正是因为消化道溃疡引起消化道慢性失血最终导致缺铁性贫血。患者住院期间，经过一段时间综合治疗后病情好转出院。所以在临床上如果遇到缺铁性贫血的患者，一定要做相关检查明确病因，针对病因进行治疗，让患者减少病痛的折磨。