肺诺卡菌病可能会被误认为是肺结核

一、初次面诊

患者80岁女性，3个月出现咳嗽、低热症状，就诊于结核病医院就诊，诊断为肺结核，口服抗结核药物治疗，1天前发热症状加重，来门诊就诊。既往史：有糖尿病史及肺结核病史，规范抗结核治疗后治愈。查体：神志清，精神欠佳，双肺听诊可闻及少量痰鸣音。胸部CT提示双肺多发小结节影，伴有树芽征（图1，红箭），考虑可能时在结核基础上合并有细菌性肺炎，或者为其他特殊病原菌感染，比如非结核分枝杆菌感染、诺卡菌感染等收住院治疗。

图1，双肺多发结节影伴有树芽征（红箭）。

二、治疗经过

病人胸部CT表现双肺多发结节影及树芽征，提示感染性病变，支原体肺炎、细菌性肺炎早期阶段、肺结节、非结核分枝杆菌、诺卡菌等多种疾病均可出现上述病变，但慢性病程、弥漫多发的结节影及树芽征常见于肺结核，也需排查非结核分枝杆菌以及诺卡菌等疾病。病人按照肺结核治疗效果不好，除了考虑合并细菌感染以外，还需排查上述特殊病原体感染，与家属沟通病情，做支气管镜肺泡灌洗检查，最终确定为肺诺卡菌病（图2,），应用头孢曲松钠、阿米卡星以及复方磺胺甲噁唑治疗。

图2，肺泡灌洗液mNGS检查结果回示：可见诺卡菌。

三、治疗效果

经过1周治疗，病人体温完全恢复正常，咳嗽有所减轻，肺部听诊啰音明显减少，病情稳定出院。出院后继续口服复方磺胺甲噁唑治疗，用药过程中，病人伴有恶心、纳差症状，服用多潘立酮、泮托拉唑等药物对症治疗，胃肠道症状显著改善。3个月后复诊，复查胸部CT，肺部病变有一定程度吸收，停药观察，病人目前病情仍稳定，未再有发热等表现。

四、注意事项

肺诺卡菌病一般需要治疗3个月或更长时间，尤其是免疫缺陷者，治疗时间需要延长，出院后需要继续服药，一般需要应用复方磺胺甲噁唑治疗。

服药期间需要注意适当多饮水，以预防复方磺胺甲噁唑导致的肾功能损害，也可考虑服用小剂量碳酸氢钠，减少该药不良反应。用药期间还需检测不良反应，比如监测肾功能等指标，还需观察有无恶心、呕吐等胃肠道反应。

复方磺胺甲噁唑还可引起过敏反应，部分病人表现为迟发性过敏，如果出现了皮疹、皮肤瘙痒等过敏表现，需要及时复诊。

五、个人感悟

肺诺卡菌临床表现及影像学表现无特征性，有些患者可类似于肺结核，表现为慢性感染，胸部CT可表现为小叶中心结节及树芽征。该病痰培养阳性率低，常规检查方法诊断率较低，但随着技术进步，mNGS在临床当中得到了广泛应用，提高了肺诺卡菌病等少见病原菌感染的诊断率。

临床当中如果诊断为肺结核，影像学表现为结节及树芽征时，如果抗结核治疗效果不好，需要及时就医，与肺诺卡菌病等特殊感染鉴别。